No.

Dokumen : F/BOM-005/06/22
Halaman : 01
PT Merapi Utama Pharma Tanggal berlaku : 19 Juli 2022
Revisi : 01
FORM PERUBAHAN DATA PELANGGAN
isi hanya data yang perlu di update, dengan huruf kapital
Cabang
Nama Pelanggan APOTEK CAKRA FARMA
Tipe Pelanggan
Segmentasi (Pemerintah / Swasta) Swasta
Group Pelanggan
Alamat Pelanggan Jl. Sisingamangaraja, keluaraha Menteng, Menteng, Jekan Raya
Kota / Kab. Palangka Raya
Kode Pos 73111
No.Telp 087847715905
Nama Organisasi
Party ID
Customer Private (Y / N)
Rayon
Kode Penjaja
Kode Kolektor
DK / LK / LP
No Ijin Pelanggan 14022301065780001
Masa Berlaku Ijin Pelanggan 29 Juli 2027
Nama Apoteker (atau Tenaga Ahli, untuk PBAK) Apt.Nurul Chusna, S. Farm., M.Sc
No.SIPA 503.2/0020/DPMPTSP/SIPA/III/2023
Masa Berlaku SIPA 29 Juli 2023
No. CDOB (khusus PBF)
Masa Berlaku CDOB
No.NPWP 62.848.145.9-711.000
Nama NPWP PT. Cakrawala Tikum Dua Tiga
Alamat NPWP Jl. Sisingamangaraja, keluaraha Menteng, Menteng, Jekan Raya
Kode Pajak 0628 4814 5971 1000

Data ini berlaku sejak form ini dan lampirannya di terima lengkap oleh PT Merapi Utama Pharma .
Kebenaran pengisian form ini di luar tanggungjawab PT Merapi Utama Pharma.

Pelanggan : PT Merapi Utama Pharma

Nama : apt. Nurul Chusna, S. Farm., M.Sc Nama :

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Jabatan :
(* lengkapi stempel)

Pada saat dokumen ini di cetak maka menjadi Uncontrolled Document

 No.Dokumen F/BOM-002/10/13
Halaman 1/1
PT Merapi Utama Pharma Tanggal
1 Des 2022
berlaku
Revisi 02

FORM DATA PELANGGAN

SPESIMEN TANDA TANGAN / STEMPEL DAN SURAT DELEGASI

Kode Pelanggan :
Nama Pelanggan : Apotek Cakra Farma
Alamat : Jl. Sisingamangaraj, Menteng, Menteng, Jekan Raya
Telp/Fax : 087847715905
NIB : 1402230106578
No. Izin Pelanggan dan masa :
berlaku
Kode Sarana SIPNAP/E- REPORT : AP6271-0228
No. Sertifikat CDOB dan masa :
berlaku (khusus PBF)
Nama/Nomor NPWP : 62.848.145.9-711.000
Email :
Cara Pembayaran :

Saya yang bertanggungjawab di bawah ini :

Nama Penanggungjawab
No. SIPA / SIPTTK
Masa Berlaku SIPA / SIPTTK /
Alamat
No. Telp / HP
: apt. Nurul Chusna, S. Farm., M.Sc
: 503.2/0020/DPMPTSP/SIPA/III/2023
: 29 Juli 2023
: Jl. Junjung Buih III Palangak Raya
: 082149889295

Spesimen Tanda Tangan Spesimen Stempel 1 Spesimen Stempel 2

(Purchasing / Ka. Instalasi) (Gudang / Penerimaan)

Dengan ini mendelegasikan penerimaan produk Psikotropika, OMPF, OOT dan produk reguler lainnya
kepada :
Nama Apoteker Pendamping :
1 / TTK 1
No. SIPA/SIPTTK :
Masa Berlaku :
Nama Apoteker Pendamping :
2 / TTK 2
No. SIPA/SIPTTK :
Masa Berlaku :
Nama Apoteker Pendamping :
3 / TTK 3
No. SIPA/SIPTTK :
Masa Berlaku :

Spesimen Apoteker Spesimen Apoteker Spesimen Apoteker

Pendamping 1 / TTK 1 Pendamping 2 / TTK 2 Pendamping 3 / TTK 3

Note :
Mohon dilampirkan fotokopi KTP Penanggungjawab dan Pendamping / TTK, NIB, NPWP, Izin Sarana
pelanggan, SIPA/SIPTTK, sertifikat CDOB Obat Lain / CCP (khusus PBF).

Pada saat dokumen ini dicetak maka menjadi Uncontrolled Document