SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 1

Departemen Keuangan R.I

Direktorat Jenderal Pajak (SSP) Untuk Arsip WP
Kantor Pelayanan Pajak Palangka Raya

NPWP : 0 0 . 113 . 8 4 1 . 1 - 7 1 1 . 0 0 0
(Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki)
NAMA WP : Pengadilan Negeri Palangka Raya Badan Urusan Administrasi
ALAMAT : Jl. Diponegoro No.21 Palangka Raya

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPH Pasal 21
411121 100 Pembayaran Bel. Pegawai Tunjangan Hakim Ad Hoc PHI & Tipikor
bulan Januari 2022 untuk 5 Pegawai

Masa Pajak Tahun

Jan Peb Mrt Apr Mei Juni Juli Agt Sep Okt Nop Des 2021
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan Diisi tahun terutang pajak
Nomor Ketetapan : ……………………………………………………………………………………………….
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : *** Tujuh Juta Enam Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Empat Ratus Lima Belas
Diisi dengan rupiah penuh Rupiah***

…………………………………………………………………..
Rp 7,685,415 …………………………………………………………………..

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal … Palangka Raya, 03 Desember 2021
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : SITI NOR ASIAH, SH

NIP. 19740114 200604 2 002

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran Mengetahui

Kuasa Pengguna Anggaran
Pengadilan Negeri Palangka Raya

SRI WIDARTI, S.Sos, SH

NIP.19670315 199003 2 001

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 2
Departemen Keuangan R.I
Direktorat Jenderal Pajak (SSP) Untuk KPP melalui KPPN
Kantor Pelayanan Pajak Palangka Raya

NPWP : 0 0 . 0 113 . 8 4 1 . 1 - 7 1 1 . 0 0 0
(Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki)
NAMA WP : Pengadilan Negeri Palangka Raya Badan Urusan Administrasi
ALAMAT : Jl. Diponegoro No.21 Palangka Raya

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPH Pasal 21
411121 100 Pembayaran Bel. Pegawai Tunjangan Hakim Ad Hoc PHI & Tipikor
bulan Januari 2022 untuk 5 Pegawai

Masa Pajak Tahun

Jan Peb Mrt Apr Mei Juni Juli Agt Sep Okt Nop Des 2021
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan Diisi tahun terutang pajak
Nomor Ketetapan : ……………………………………………………………………………………………….
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : *** Tujuh Juta Enam Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Empat Ratus Lima Belas
Diisi dengan rupiah penuh Rupiah***

…………………………………………………………………..
Rp 7,685,415 …………………………………………………………………..

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal … Palangka Raya, 03 Desember 2021
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : SITI NOR ASIAH, SH

NIP. 19740114 200604 2 002

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran Mengetahui

Kuasa Pengguna Anggaran
Pengadilan Negeri Palangka Raya

SRI WIDARTI, S.Sos, SH

NIP.19670315 199003 2 001

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 3
Departemen Keuangan R.I
Direktorat Jenderal Pajak (SSP) Untuk dilaporkan
Kantor Pelayanan Pajak Palangka Raya oleh WP ke KPP

NPWP : 0 0 . 0 113 . 8 4 1 . 1 - 7 1 1 . 0 0 0
(Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki)
NAMA WP : Pengadilan Negeri Palangka Raya Badan Urusan Administrasi
ALAMAT : Jl. Diponegoro No.21 Palangka Raya

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPH Pasal 21
411121 100 Pembayaran Bel. Pegawai Tunjangan Hakim Ad Hoc PHI & Tipikor
bulan Januari 2022 untuk 5 Pegawai

Masa Pajak Tahun

Jan Peb Mrt Apr Mei Juni Juli Agt Sep Okt Nop Des 2021
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan Diisi tahun terutang pajak
Nomor Ketetapan : ……………………………………………………………………………………………….
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : *** Tujuh Juta Enam Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Empat Ratus Lima Belas
Diisi dengan rupiah penuh Rupiah***

…………………………………………………………………..
Rp 7,685,415 …………………………………………………………………..

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal … Palangka Raya, 03 Desember 2021
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : SITI NOR ASIAH, SH

NIP. 19740114 200604 2 002

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran Mengetahui

Kuasa Pengguna Anggaran
Pengadilan Negeri Palangka Raya

SRI WIDARTI, S.Sos, SH

NIP.19670315 199003 2 001

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 4
Departemen Keuangan R.I
Direktorat Jenderal Pajak (SSP) Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pelayanan Pajak Palangka Raya Kantor Pos & Giro

NPWP : 0 0 . 0 113 . 8 4 1 . 1 - 7 1 1 . 0 0 0
(Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki)
NAMA WP : Pengadilan Negeri Palangka Raya Badan Urusan Administrasi
ALAMAT : Jl. Diponegoro No.21 Palangka Raya

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPH Pasal 21
411121 100 Pembayaran Bel. Pegawai Tunjangan Hakim Ad Hoc PHI & Tipikor
bulan Januari 2022 untuk 5 Pegawai

Masa Pajak Tahun

Jan Peb Mrt Apr Mei Juni Juli Agt Sep Okt Nop Des 2021
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan Diisi tahun terutang pajak
Nomor Ketetapan : ……………………………………………………………………………………………….
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : *** Tujuh Juta Enam Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Empat Ratus Lima Belas
Diisi dengan rupiah penuh Rupiah***

…………………………………………………………………..
Rp 7,685,415 …………………………………………………………………..

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal … Palangka Raya, 03 Desember 2021
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : SITI NOR ASIAH, SH

NIP. 19740114 200604 2 002

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran Mengetahui

Kuasa Pengguna Anggaran
Pengadilan Negeri Palangka Raya

SRI WIDARTI, S.Sos, SH

NIP.19670315 199003 2 001

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 5
Departemen Keuangan R.I
Direktorat Jenderal Pajak (SSP) Untuk Arsip Wajib Pungut
Kantor Pelayanan Pajak Palangka Raya atau pihak lain

NPWP : 0 0 . 0 113 . 8 4 1 . 1 - 7 1 1 . 0 0 0
(Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki)
NAMA WP : Pengadilan Negeri Palangka Raya Badan Urusan Administrasi
ALAMAT : Jl. Diponegoro No.21 Palangka Raya

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPH Pasal 21
411121 100 Pembayaran Bel. Pegawai Tunjangan Hakim Ad Hoc PHI & Tipikor
bulan Januari 2022 untuk 5 Pegawai

Masa Pajak Tahun

Jan Peb Mrt Apr Mei Juni Juli Agt Sep Okt Nop Des 2021
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan Diisi tahun terutang pajak
Nomor Ketetapan : ……………………………………………………………………………………………….
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : *** Tujuh Juta Enam Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Empat Ratus Lima Belas
Diisi dengan rupiah penuh Rupiah***

…………………………………………………………………..
Rp 7,685,415 …………………………………………………………………..

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal … Palangka Raya, 03 Desember 2021
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : SITI NOR ASIAH, SH

NIP. 19740114 200604 2 002

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran Mengetahui

Kuasa Pengguna Anggaran
Pengadilan Negeri Palangka Raya

SRI WIDARTI, S.Sos, SH

NIP.19670315 199003 2 001

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
Des
Des

Des
Des