Surabaya, _

Kepada Yth.
Apoteker Penanggung Jawab PBF/Apotek/Rumah Sakit/Klinik Relasi PT. Forte Medika Indo
Di tempat,

Dengan hormat,
Untuk melengkapi data dari para pelanggan PT. Forte Medika Indo diharapkan bantuan dari para pelanggan
untuk melengkapi :
1. Nama PBF/Apotek/RS/Klinik :
Alamat :
Nama APJ :
No.SIPA/SIKA :
Contoh specimen tanda tangan Apoteker Penanggung Jawab dan stempel PBF / Apotek / Rumah Sakit.

Contoh Specimen Tanda Tangan APJ Contoh Stempel

2. Melampirkan Foto copy / scan SIPA/SIKA Apoteker Penanggung Jawab Apotek/PBF/RS/Klinik

3. Melampirkan Foto copy / scan izin PBF/Apotek/RS/Klinik
4. Melampirkan Foto copy / scan NIB dan NPWP
5. KTP Pemilik Sarana
Jika sudah dilengkapi harap dikirim ke :
Nama : PT. Forte Medika Indo
Alamat : Jl. Klampis Ngasem no 88 (Mleto 56) Surabaya
Telp : (031) 5913638
Email : fortepbf@gmail.com

Mengetahui Hormat kami,

Fransiskus Xaverius Gunawan S.S apt. Eliza Devy Christianto, S.Farm

(Direktur) (Apoteker Penanggung Jawab)