Anda di halaman 1dari 7

APOTEK IBNU SINA

Apoteker : Apt.Murniaty,S.Farm
No SIPA : 440/003/DPM-PTSP/SIPA/1/2024
Alamat : JL Trans Sulawesi ,Bahomohoni Kab Morowali
COPY RESEP
No Resep :
Nama Dokter :

Nama Pasien :

Umur :
APOTEK IBNU SINA
Alamat : Jl Trans sulawesi ,Desa Bahomohoni,Kec Bungku Tengah ,Kab Morowali

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PSIKOTROPIKA


NO SP :
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : Apt.Murniaty,S.Farm
Jabatan : Penanggung Jawab Apotek
No SIPA : 440/003/DPM-PTSP/SIPA/1/2024
mengajukan pesanan obat kepada
Nama PBF :
alamat :
Dengan daftar obat yang di pesan sebagai berikut :

Nama obat
Zat aktif bentuk dan
No mengandung Satuan Jumlah Ket
Psikotropika kekuatan
Psikotropika
sediaan

obat tersebut akan di gunakan untuk


Nama Sarana : Apotik IBNU SINA
Alamat Sarana : JL Trans Sulawesi ,Desa Bente,Kec Bungku Tengah,Kab Morowali
Nomor Surat Izin Apotik(SIA) :
Morowali,

Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Apt.Murniaty,S.Farm
No.SIPA : 440/003/DPM-PTSP/SIPA/1/2024
APOTEK IBNU SINA
Alamat : Jl Trans sulawesi ,Desa Bahomohoni,Kec Bungku Tengah ,Kab Morowali

SURAT PESANAN
OBAT/PREKURSOR FARMASI/OBAT - OBAT TERTENTU
NO SP :
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : Apt.Murniaty,S.Farm
Jabatan : Penanggung Jawab Apotek
No SIPA : 440/003/DPM-PTSP/SIPA/1/2024
Mengajukan Pesanan Obat /Pekursor Farmasi / Obat - Obat Tertentu kepada
Nama PBF :
Alamat :
Dengan Daftar Obat / Pekursor Farmasi/Obat -Obat Tertentu yang di pesan sebagai berikut :

Nama obat
Zat aktif bentuk dan
No mengandung Satuan Jumlah Ket
Psikotropika kekuatan
Psikotropika
sediaan

obat tersebut akan di gunakan untuk


Nama Sarana : Apotik IBNU SINA
Alamat Sarana : JL Trans Sulawesi ,Desa Bente,Kec Bungku Tengah,Kab Morowali
Nomor Surat Izin Apotik(SIA) :
Morowali,

Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Apt.Murniaty,S.Farm
No.SIPA : 440/003/DPM-PTSP/SIPA/1/2024
APOTEK IBNU SINA
Alamat : Jl Trans sulawesi ,Desa Bahomohoni,Kec Bungku Tengah ,Kab Morowali

SURAT PESANAN NARKOTIKA


NO SP :
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : Apt.Murniaty,S.Farm
Jabatan : Penanggung Jawab Apotek
No SIPA : 440/003/DPM-PTSP/SIPA/1/2024
Mengajukan Pesanan Narkotika
Nama PBF :
Alamat :
Tlp :
Dengan Daftar Obat Narkotika yang di pesan sebagai berikut :

Nama obat Zat aktif bentuk dan


No Satuan Jumlah Ket
mengandung Narkotika Narkotika kekuatan
sediaan

obat tersebut akan di gunakan untuk


Nama Sarana : Apotik IBNU SINA
Alamat Sarana : JL Trans Sulawesi ,Desa Bente,Kec Bungku Tengah,Kab Morowali
Nomor Surat Izin Apotik(SIA) :
Morowali,

Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Apt.Murniaty,S.Farm
No.SIPA : 440/003/DPM-PTSP/SIPA/1/2024

Anda mungkin juga menyukai