SURAT PESANAN OBAT NARKOTIKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Asrini Arsyad, S.Si,Apt

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

No.SIPA : 440.23/004/KOTA/08/I/2019

Mengajukan pesanan obat kepada

Nama Distributor :

Alamat/Telepon :

Dengan obat mengandung narkotika yang dipesan adalah :

No. Nama Obat yang Zat aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Jumlah
mengandung obat kekuataan dengan dengan
narkotika narkotika sediaan angka huruf
1.

Obat mengandung obat narkotika tersebut akan dipergunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Sarana : Apotek Nova Farma

Alamat Sarana : Jln. Betoambari No. 60

Baubau,

Apoteker Pengelola Apotek Nova Farma

Asrini Arsyad, S.Si, Apt.

 SURAT PESANAN OBAT PSIKOTROPIKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Asrini Arsyad, S.Si,Apt

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

No.SIPA : 440.23/004/KOTA/08/I/2019

Mengajukan pesanan obat kepada

Nama Distributor :

Alamat/Telepon :

Dengan obat mengandung psikotropika yang dipesan adalah :

No Nama Obat yang Zat aktif Bentuk Satu Jumlah Jumlah

. mengandung obat dan an dengan dengan huruf
psikotropika psikotro kekuataan angka
pika sediaan
1.
2.

Obat mengandung obat psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk memenuhi kebutuhan
:

Nama Sarana : Apotek Nova Farma

Alamat Sarana : Jln. Betoambari No. 60

Baubau,

Apoteker Pengelola Nova Farma

Asrini Arsyad, S.Si, Apt.

 SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Asrini Arsyad, S.Si,Apt

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

No.SIPA : 440.23/004/KOTA/08/I/2019

Mengajukan pesanan obat kepada

Nama Distributor :

Alamat/Telepon :

Dengan obat mengandung obat-obat tertentu yang dipesan adalah :

No Nama Obat yang Zat aktif Bentuk Satuan Jumla Jumlah dengan
. mengandung obat-obat dan h huruf
obat-obat tertentu tertentu kekuata denga
an n
sediaan angka
1.
2.

Obat mengandung obat-obat tertentu tersebut akan dipergunakan untuk memenuhi kebutuhan
:

Nama Sarana : Apotek Nova Farma

Alamat Sarana : Jln. Betoambari No. 60

Baubau,

Apoteker Pengelola Apotek Nova Farma

Asrini Arsyad, S.Si, Apt.

 SURAT PESANAN OBAT PREKURSOR

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Asrini Arsyad, S.Si,Apt

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

No.SIPA : 440.23/004/KOTA/08/I/2019

Mengajukan pesanan obat kepada

Nama Distributor :

Alamat/ Telepon :

Dengan obat mengandung obat-obat prekursor yang dipesan adalah :

No. Nama Obat yang Zat aktif Bentuk Satuan Jumlah

mengandung obat-obat dan dengan
prekursor prekurso kekuataa angka
r n sediaan
1.
2.

Obat mengandung obat prekursor tersebut akan dipergunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Sarana : Apotek Nova Farma

Alamat Sarana : Jln. Betoambari No. 60

Baubau,

Apoteker Pengelola Apotek Nova Farma

Asrini Arsyad, S.Si, Apt.

 SURAT PESANAN OBAT DAN ALAT KESEHATAN
APOTEK NOVA FARMA
JL.BETOAMBARI NO.60

Mengajukan pesanan obat/alkes kepada

Nama Distributor :
Alamat/ Telepon :

N Nama Obat Bentuk Satuan Jumlah

o. dan dengan
kekuataa angka
n sediaan

Baubau,
Apoteker Pengelola Apotek Nova Farma

Asrini Arsyad, S.Si, Apt.