SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP :

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :
Mengajukan pesanan Obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :
Nama PBF :
Alamat :
No. Telp/Fax :
Jumlah
Nama Obat Bentuk dan
Dalam
No Mengandung Zat Aktif Prekursor Kekuatan Satuan Ket
Angka dan
Prekursor Sediaan
Huruf

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

Obat Mengandung Prekursor Tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : SEMPURNA MEDIKA

Alamat : Jln. Medan-Banda Aceh Gampong Keude Bungkaih Kecamatan
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara
Nomor Telpon :

Nomor SIPA :

................, ..........................20......
Apoteker Pengelola Apotek