Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OBAT OBAT TERTENTU

Nomor SP:

Yang bertandatangan dibawah ini:


Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat jadi prekursor farmasi kepada:


Nama PBF :
Alamat :
Telpon :

Dengan obat jadi prekursor farmasi yang dipesan adalah:

Nama Obat
Bentuk Dan
No Mengandung Prekursor Zat Aktif Satuan Jumlah Ket
Kekuatan Sediaan
Farmasi

Obat prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan: Pemesan
Nama :
SIA NO :
Alamat : Leli Siti Zaqiah,S.Farm.,Apt

Anda mungkin juga menyukai