SURAT PESANAN OBAT PREKURSOR

Nomor PO :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat Prekursor kepada :

Nama Industri Farmasi/BPF :
Alamat :
Telp :
Jenis obat Prekursor yang dipesan
No Nama Obat Prekursor Zat Aktif Prekursor Beuntuk dan Satuan Jumlah Ket
kekuatan
Sediaan

Obat obat Prekursor tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan

Nama Apotek :
Alamat Lengkap :
Surat Izin Apotek :

Keterangan :
Surat Pesanan obat prekursor di buat terpisah dari pesanan Keude Seumot, 2023
non obat prekursor dan jumlah ditulis dalambentuk sediaan
angka dan huruf
Nama Spoteker
No.SIPA
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR
Nomor PO :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan psikotropika kepada :

Nama Industri Farmasi/BPF :
Alamat :
Telp :
Jenis psikotropika yang dipesan
No Nama Obat Zat Aktif prekursor Beuntuk dan Satuan Jumlah Ket
Mengandung Prekursor kekuatan
Sediaan

Obat psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan

Nama Apotek :
Alamat Lengkap :
Surat Izin Apotek :

Keterangan :
Surat Pesanan Obat Mengandung Prekursor di buat terpisah dari pesanan Keude Seumot, 2023
non Obat Mengandung Prekursor dan jumlah ditulis dalambentuk sediaan
angka dan huruf

Nama Spoteker
No.SIPA