Anda di halaman 1dari 8

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Apoteker : Aryanti, S.Si, Apt.


No.SIPA : 446/SIPA.39/BPMPTSP-2016

Mengajukan obat yang mengandung prekursor farmasi kepada :

Nama Perusahaan :
Alamat :

jenis obat yang mengandung prekursor farmasi yang di pesan :

No Nama Obat Zat Aktif Prekursor Bentuk Sediaan Satuan

Obat yang mengandung orekursor tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Apotek : Berkah Medica


Alamat : Jl.Inpres Raya No. 5-B, Larangan Utara
No. SIA : 449.1/Kep.016/SIA.BPMPTSP/2016

Tangerang, ....................... 2018


No. SIPA / Nama dan Stempel
Jumlah Ket.

ngerang, ....................... 2018


. SIPA / Nama dan Stempel
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Apoteker : Aryanti, S.Si, Apt.


No.SIPA : 446/SIPA.39/BPMPTSP-2016

Mengajukan obat yang mengandung prekursor farmasi kepada :

Nama Perusahaan :
Alamat :

jenis obat yang mengandung prekursor farmasi yang di pesan :

No Nama Obat Zat Aktif Prekursor Bentuk Sediaan Satuan

Obat yang mengandung orekursor tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Apotek : Berkah Medica


Alamat : Jl.Inpres Raya No. 5-B, Larangan Utara
No. SIA : 449.1/Kep.016/SIA.BPMPTSP/2016

Tangerang, ....................... 2018


No. SIPA / Nama dan Stempel
Jumlah Ket.

ngerang, ....................... 2018


. SIPA / Nama dan Stempel

Anda mungkin juga menyukai