SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI (OMPF)

Nomor SP: ………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
No. SIKA/SIPA/SIKTTK :

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:

Nama PBF :
Alamat lengkap :
Telp. :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

Zat Aktif Prekursor Bentuk dan

No Nama OMPF Satuan Jumlah Ket
Farmasi Kekuatan Sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi

kebutuhan:
Nama PBF/Apotek/RS/Toko Obat*) :
Alamat Lengkap :
No. Izin PBF/Apotek/RS/Toko Obat*) :

Surabaya, ……………….……… 20…

Hormat kami,
Penanggung Jawab Teknis

_________________________________
SIKA :
 SURAT PESANAN NARKOTIKA
Nomor SP :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
No SIPA :

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor
Alamat
Telp

Dengan Narkotika yang dipesan adalah :

NO NAMA OBAT BENTUK KEKUATAN/POTENSI JUMLAH

SEDIAAN

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana :
Alamat Sarana:

Surabaya, ……..……………………20…
APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

____________________________________
SIPA :
 SHANE FARMA Surabaya, …………………………….
Ruko Panji Makmur Blok D-25 Surabaya
Telp : Kepada Yth : ________________________
APA: Apt. Widianata Ng,.S.Farm
_________________________
SIPA:
SIA : _________________________

SURAT PESANAN
No. Surat Pesanan : __________________________

NO. NAMA JUMLAH

Tanda terima, Hormat kami,

 SHANE FARMA
SIA :
Ruko Panji Makmur Blok D-25 Surabaya
Telp :
APA : Apt. Widianata Ng,.S.Farm
SIPA :
:

TURUNAN RESEP

Resep Dokter : ____________________________

Tertulis pada tanggal : ____________________________
Untuk : _________________________ R/No __________

P.C.C