SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

No. SP:. 001 / 010 / 2021...............................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : apt. Uci Jayanti, S. Farm
Jabatan : Instalasi Farmasi RS Fadhilah
No.SIKA/SIPA : 503. 31 / 006 / DPMPTSP / 2018

Mengajukan permohonan kepada:

Nama Perusahaan : PT. Anugrah pharmindo lestari
Alamat : Jl. Tembusan patal pusri
No. Telepon :

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut:

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
Pseudoefedrine HCl Syrup 30 mg/5 ml Botol/60 ml
Pseudoefedrine HCl Kapsul 60 mg Box/50
Pseudoefedrine HCl Tablet 60 mg Box/50
Pseudoefedrine HCl Drop 7.5 mg/0.8 ml Botol/10 ml
Pseudoefedrine HCl Syrup 15 mg/5 ml Botol/60 ml

Untuk keperluan Rumah Sakit :

Nama : Instalasi Farmasi RS Fadhilah
Alamat / Telp : Jl. Jend Sudirman No 01 Patih Galung Prabumulih
No. Surat Izin :

Palembang, ..........................................................
Apoteker Penanggung Jawab

Nama: ..................................................................
No. SIPA/SIKA: ...................................................

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

No. SP:........................................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
No.SIKA/SIPA :

Mengajukan permohonan kepada:

Nama Perusahaan : PT. Anugrah Argon Medica
Alamat : Jl. AKBP Cek Agus No. 6534 Palembang
No. Telepon : (0711) 350670

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut:

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
Rhinofed Syrup Pseudoefedrine HCl Syrup 30 mg/5 ml Botol/60 ml
Rhinos SR Pseudoefedrine HCl Kapsul 60 mg Box/50
Rhinofed Tablet Pseudoefedrine HCl Tablet 60 mg Box/50
Rhinos Neo Drop Pseudoefedrine HCl Drop 7.5 mg/0.8 ml Botol/10 ml
Rhinos Junior Syrup Pseudoefedrine HCl Syrup 15 mg/5 ml Botol/60 ml

Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Lembaga Pemerintah:

Nama :
Alamat / Telp :
No. Surat Izin :
Palembang, ..........................................................
Apoteker Penanggung Jawab

Nama: ..................................................................
No. SIPA/SIKA: ...................................................