Rangkap...

Surat Pesanan Sediaan Farmasi

Surat Pesanan Sediaan Farmasi

NAMA APOTEK : DELI HUSADA

NOMOR SIA :
ALAMAT :JL.DELITUA,Kec.DELISERDANG
NAMA APOTEKER : apt.ARVA RISA
NO SIPA :-

Yth….. 08 September, 2021

di…..

SURAT PESANAN
NOMOR 001 /23
No Nama Sediaan Farmasi Jumlah Kemasan
1. Allopurinol 100mg 500 tab Tablet
2. Amlodipine 5mg isi 30 200 tab Tablet
3. Alprazolam 100 tab Tablet
4. Alco drop 5 botol Botol
5. Amoxicillin syrup 10 botol Botol
6. Codein 10mg 100 tab Tablet
7. Citocetin 10botol Botol

8. Codipront syrup 5 botol Botol

9. Efherin 100 tab Tablet

10. Clobazam 100 tab Tablet

Hormat Saya

(Apoteker)
 Rangkap...
Surat Pesanan Narkotika

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor: ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arva Risa
Jabatan : Apteker

Mengajukan pesanan Narkotika kepada:

Nama Distributor : PBF VAPHARIN PHARMACEUTICAL
Alamat : JL.Karya jaya, medan johor
Telp : 0789-6786-9999

dengan Narkotika yang dipesan adalah: Codein Tab 10mg, 100 (seratus) Tablet
(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka
dan huruf)

Narkotika tersebut akan dipergunakan

untuk: Nama Apotek : Apotek ibu
Alamat Apotek : Lhokseumawe,aceh
utara
08-september, 2021
Pemesan

*) coret yang tidak perlu

 Rangkap...

Surat Pesanan Psikotropika

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor: ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arva Risa
Jabatan : Apteker

Mengajukan pesanan Psokotropika kepada:

Nama Distributor : PBF VAPHARIN PHARMACEUTICAL
Alamat : JL.Karya jaya, medan johor
Telp : 0789-6786-9999

denganPsokotropika yang dipesan adalah: Alprazolam 100 (seratus) Tablet

(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka
dan huruf)

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Apotek : Apotek ibu
Alamat Apotek :lhoksemawe,acehutara
08-september 2021

Pemesan

ARVA RISA
/No. SIPA
 Rangkap...
Surat Pesanan Prekursor Farmasi

SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI

Nomor: ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : : Arva Risa
Jabatan : Apteker

Mengajukan pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi kepada:

Nama Distributor : PBF VAPHARIN PHARMACEUTICAL
Alamat : JL.Karya jaya, medan johor
Telp : 0789-6786-9999

denganObat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah: Efherin 100(seratus) tablet
(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam
bentuk angka dan huruf)

Obat Jadi Prekursor Farmasi tersebut akan

dipergunakan untuk:
Nama Apotek :Apotek ibu
Alamat Apotek :lhoksemawe,aceh utara

08-September-2021

Pemesan

Apt.Arva risa
/No. SIPA