SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : II/APT/N/X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apt, Galih Eka Rahmawan

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

No.SIPA : 503/016/DPMPTSP/SIPA/2021

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor :

Alamat :

Telp :

dengan Narkotika yang dipesan adalah:

Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan/Potensi Jumlah

Angka Huruf

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Apotek Dewi

(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi

Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan) *

Alamat Sarana : Jl.Lintas Selatan no 19 Kedamin hilir

Surat Izin : 503/005/DPMPTSP/SIA/2021

Putussibau.,…………………20….

Apt, Galih Eka Rahmawan S.Farm,

SIPA: 503/016/DPMTSP/SIPA/2021

coret yang tidak perlu

Catt:

- Satu surat pesanan hanya berlaku untuk satu jenis Narkotika

- Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap