SURAT P ESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

No. SP :
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :apt. CHARISMA DEWI NARLISAPUTRI,S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab
Nomor SIPA : 25/SIPA/VIII-DPM&PTSP/2021
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :
Nama industri farmasi/PBF :
Alamat :
Telp. :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama obat mengandung Prekursor Farmasi Zat aktif Prekursor Bentuk dan Satuan Jumlah
Farmasi kekuatan sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama PBF/Apotik/Rumah Sakit :Apotik Avicenna
Alamat lengkap : Jl. Raya Abe Pantai Tanah Hitam Asano, Kota Jayapura
No. Izin :09/SIA/X-DPM&PTSP/2021
No. Telp : 081344714145 Jayapura,
Apoteker Penanggung jawab

(apt. CHARISMA DEWI NARLISAPUTRI,S.Farm)

No. SIPA : 25/SIPA/VIII-DPM&PTSP/2021