Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : M Lukman Haris, S.Farm., Apt Nama : M Lukman Haris, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Nomor SIPA : 503/8586/SIPA/419.64/2016 Nomor SIPA : 503/8586/SIPA/419.64/2016
Mengajukan pesanan obat obat tertentu farmasi kepada : Mengajukan pesanan obat obat tertentu farmasi kepada :
Nama Industri Farmasi / PBF : Nama Industri Farmasi / PBF :
Alamat : Alamat :
Telepon : Telepon :
Jenis obat mengandung Prekusor Farmasi yang dipesan adalah : Jenis obat mengandung Prekusor Farmasi yang dipesan adalah :
N Nama Obat Obat Zat Aktif OOT Bentuk dan Satuan Jumlah Ket N Nama Obat Obat Zat Aktif OOT Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
o Tertentu Farmasi Farmasi Kekuatan o Tertentu Farmasi Farmasi Kekuatan
Sediaan Sediaan
Obat mengandung Prekusor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Obat mengandung Prekusor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : Apotek F21 Penanggungan Nama Apotek : Apotek F21 Penanggungan
Alamat Lengkap : Jl. Penanggungan 121 Kediri Alamat Lengkap : Jl. Penanggungan 121 Kediri
Surat Izin Apotek : 503/0017/APOTEK/419.104/2017 Surat Izin Apotek : 503/0017/APOTEK/419.104/2017