APOTEK ENGGAL WARAS Jl.

Poros, Desa Muara Delang, Kecmatan Tabir Selatan

Jl. Poros, Desa Muara Delang, Kecmatan Tabir Selatan Kepada Yth : ………………………
Kepada Yth : ……………………… NO SP :……………………….
NO SP :………………………. NO Nama Barang Satuan Jumlah Keterangan
NO Nama Barang Satuan Jumlah Keterangan

Tabir Selatan,
Tabir Selatan, Apoteker Penanggung Jawab
Apoteker Penanggung Jawab

Apt. MARIA WULANDARI, S.Farm

Apt. MARIA WULANDARI, S.Farm NO. SIPA :
NO. SIPA : SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU ( OOT )
NO SP:
APOTEK ENGGAL WARAS
YANG BERTENTANGAN DIBAWAH INI : YANG BERTENTANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : apt. MARI AWULANDARI, S.Farm NAMA : apt. MARI AWULANDARI, S.Farm
JABATAN : APOTEKER PENANGGUNG JAWAB JABATAN : APOTEKER PENANGGUNG JAWAB
NOMOR SIPA : NOMOR SIPA :

MENGAJUKAN PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU ( OOT ) Kepada MENGAJUKAN PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU ( OOT ) Kepada
Nama PBF : Nama PBF :
Alamat : Alamat :
Telp : Telp :

Jenis obat-obat teretntu yang dipesan adalah: Jenis obat-obat teretntu yang dipesan adalah:
Jumlah Jumlah
NO Nama Produk Zat Aktif Bentuk Satuan Terbilang NO Nama Produk Zat Aktif Bentuk Satuan Terbilang
Pesanan Pesanan

Obat –obat tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan Obat –obat tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan
Nama sarana : APOTEK ENGGAL WARAS Nama sarana : APOTEK ENGGAL WARAS
Alamat : Jl. Poros, Desa Muara Delang, Kecamatan Tabir Selatan Alamat : Jl. Poros, Desa Muara Delang, Kecamatan Tabir Selatan
Tabir Selatan, Tabir Selatan,
Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Penanggung Jawab

Apt. MARI AWULANDARI, S.Farm Apt. MARI AWULANDARI, S.Farm

No. SIPA : No. SIPA :
SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU ( OOT ) SURAT PESANAN OBAT PREKURSOR FARMASI
NO SP: No. SP :
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini : Nama : Apt. MARIA WULANDARI, S.Fram
Nama : Apt. MARIA WULANDARI, S.Fram Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Nomor sipa :
Nomor sipa : Mengajukan pesanana obat prekusor farmasi kepada :
Mengajukan pesanana obat prekusor farmasi kepada : Nama PBF :
Nama PBF : Alamat :
Alamat : Telp :
Telp : Jenis obat prekusor farmasi yang di pesan adalah :
Jenis obat prekusor farmasi yang di pesan adalah : Jumlah
No Nama produk Zat aktif Bentuk Satuan Terbilang
Jumlah pesanan
No Nama produk Zat aktif Bentuk Satuan Terbilang
pesanan

Obat –obat tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan

Obat –obat tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan Nama sarana : APOTEK ENGGAL WARAS
Nama sarana : APOTEK ENGGAL WARAS Alamat : Jl. Poros, Desa Muara Delang, Kecamatan Tabir Selatan
Alamat : Jl. Poros, Desa Muara Delang, Kecamatan Tabir Selatan
Tabir Selatan
Tabir Selatan Apoteker Penanggung Jawab
Apoteker Penanggung Jawab

Apt. MARIA WULALANDARI, S.Farm

Apt. MARIA WULALANDARI, S.Farm No. SIPA :
No. SIPA : SURAT PESANAN PISIKOTROPIK
SURAT PESANAN OBAT PREKURSOR FARMASI NO SP:
No. SP :
Yang bertandatangan dibawah ini:
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini : Nama : apt. MARIA WULANDARI S.Farm
Jabatan : Apoteker Penangung Jawab Nomor SIPA :
Nomor SIPA :
Mengajukan pesanan obat pisikotropik kepada:
Mengajukan pesanan obat pisikotropik kepada: Nama PBF :
Nama PBF : Alamat :
Alamat : Telp :
Telp :
Jenis obat pisikotropik yang dipesanadalah:
Jenis obat pisikotropik yang dipesanadalah: Jumlah
No Nama produk Zat aktif Bentuk Satuan Terbilang
Jumlah Pesanan
No Nama produk Zat aktif Bentuk Satuan Terbilang
Pesanan

Obat psikotropik yang dipesanadalah:

Obat psikotropik yang dipesanadalah: Nama Sarana : APOTEK ENGGAL WARAS
Nama Sarana : APOTEK ENGGAL WARAS Alamat : Jl. Poros, Desa Muara Delang, Kecamatan Tabir Selatan
Alamat : Jl. Poros, Desa Muara Delang, Kecamatan Tabir Selatan
Tabir Selatan,
Tabir Selatan, Apoteker
Apoteker

Apt. MARIA WULANDARI S. Farm

Apt. MARIA WULANDARI S. Farm No. SIPA:
No. SIPA: APOTEK ENGGAL WARAS
SURAT PESANAN PISIKOTROPIK APOTEKER apt.MARI AWULANDARI, S. Fram
NO SP:
Jl. Poros, Desa Muara Delang, Kec. Tabir Selatan Kab. Merangin
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : apt. MARIA WULANDARI S.Farm
Jabatan : Apoteker Penangung Jawab SALINAN RESEP
Resep No :…………....................Tgl………………………. Resep No :…………....................Tgl……………………….
Dari dr :………………………………………………….. Dari dr :…………………………………………………..
Untuk : ………………………………………………….. Untuk : …………………………………………………..
Umur : ………………………………………………….. Umur : …………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………..

R/ R/

Tabir Selatan,……….......20… Tabir Selatan,……….......20…

pcc pcc

APOTEK ENGGAL WARAS

APOTEKER apt.MARI AWULANDARI, S. Fram
Jl. Poros, Desa Muara Delang, Kec. Tabir Selatan Kab. Merangin

SALINAN RESEP