APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH

Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat
SIPA : 503/DPMPTSP/1560/SIPA/VI/2022 SIPA : 503/DPMPTSP/1560/SIPA/VI/2022
TANGGAL : NOMOR : TANGGAL : NOMOR :
HARGA JUMLAH HARGA JUMLAH
JML. NAMA BARANG JML. NAMA BARANG
SATUAN HARGA SATUAN HARGA

JUMLAH Rp. JUMLAH Rp.

Paraf Paraf
Maaf, barang-barang yang sudah dibeli Maaf, barang-barang yang sudah dibeli
tidak dapat dikembalikan, tidak dapat dikembalikan,
Terima Kasih Terima Kasih
 APOTEK APOTEK APOTEK
JEHOVAH JIREH P.B.F…….................................... JEHOVAH JIREH P.B.F…….................................... JEHOVAH JIREH P.B.F……....................................
Muku Te'e ......................................... Muku Te'e ......................................... Muku Te'e .........................................
Desa Hilihintir, Satar Mese Barat ......................................... Desa Hilihintir, Satar Mese Barat ......................................... Desa Hilihintir, Satar Mese Barat .........................................

SURAT PESANAN SURAT PESANAN SURAT PESANAN

Mohon dikirim Obat-obatan untuk keperluan Apotek Sbb: Mohon dikirim Obat-obatan untuk keperluan Apotek Sbb: Mohon dikirim Obat-obatan untuk keperluan Apotek Sbb:

NO NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN NO NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN NO NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN

Muku Te'e,…........................................... Muku Te'e,…........................................... Muku Te'e,…...........................................

Apoteker Apoteker Apoteker

Sherly Prasetyo, S.Farm, APT Sherly Prasetyo, S.Farm, APT Sherly Prasetyo, S.Farm, APT
 APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH "
Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat
Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT
SIPA : 503/DPMPTSP/1560/SIPA/VI/2022 SIPA : 503/DPMPTSP/1560/SIPA/VI/2022

NO : NO :
Tgl Resep : Tgl Resep :
Tgl Tertulis : Tgl Tertulis :
Dari Dokter : Dari Dokter :
Nama Pasien : Nama Pasien :

R/ R/

Muku Te'e, …................................................. Muku Te'e, ….................................................

PCC PCC

Sherly Prasetyo, S.Farm, APT Sherly Prasetyo, S.Farm, APT

 Etiket Putih Untuk Obat Dalam Etiket Putih Untuk Obat Dalam Etiket Putih Untuk Obat Dalam Etiket Putih Untuk Obat Dalam
APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH "
Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat

Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT.
SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022

..................... X Sehari ...…....Sendok Makan/Teh ..................... X Sehari ...…....Sendok Makan/Teh ..................... X Sehari ...…....Sendok Makan/Teh ..................... X Sehari ...…....Sendok Makan/Teh
SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN
KOCOK DULU KOCOK DULU KOCOK DULU KOCOK DULU

Etiket Putih Untuk Obat Dalam Etiket Putih Untuk Obat Dalam Etiket Putih Untuk Obat Dalam Etiket Putih Untuk Obat Dalam
APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH "
Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat

Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT.
SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022

..................... X Sehari ...…....Sendok Makan/Teh ..................... X Sehari ...…....Sendok Makan/Teh ..................... X Sehari ...…....Sendok Makan/Teh ..................... X Sehari ...…....Sendok Makan/Teh
SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN
KOCOK DULU KOCOK DULU KOCOK DULU KOCOK DULU

Etiket Putih Untuk Obat Dalam Etiket Putih Untuk Obat Dalam Etiket Putih Untuk Obat Dalam Etiket Putih Untuk Obat Dalam
APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH "
Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat

Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT.
SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022

..................... X Sehari ...…....Sendok Makan/Teh ..................... X Sehari ...…....Sendok Makan/Teh ..................... X Sehari ...…....Sendok Makan/Teh ..................... X Sehari ...…....Sendok Makan/Teh
SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN
KOCOK DULU KOCOK DULU KOCOK DULU KOCOK DULU

Etiket Putih Untuk Obat Dalam Etiket Putih Untuk Obat Dalam Etiket Putih Untuk Obat Dalam Etiket Putih Untuk Obat Dalam
APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH "
Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat

Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT.
SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022

..................... X Sehari ...…....Sendok Makan/Teh ..................... X Sehari ...…....Sendok Makan/Teh ..................... X Sehari ...…....Sendok Makan/Teh ..................... X Sehari ...…....Sendok Makan/Teh
SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN
KOCOK DULU KOCOK DULU KOCOK DULU KOCOK DULU
 Etiket Biru Untuk Obat Luar Etiket Biru Untuk Obat Luar Etiket Biru Untuk Obat Luar
APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH "
Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat

Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT.
SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022

OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR

Etiket Biru Untuk Obat Luar Etiket Biru Untuk Obat Luar Etiket Biru Untuk Obat Luar
APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH "
Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat

Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT.
SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022

OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR

Etiket Biru Untuk Obat Luar Etiket Biru Untuk Obat Luar Etiket Biru Untuk Obat Luar
APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH "
Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat

Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT.
SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022

OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR

Etiket Biru Untuk Obat Luar Etiket Biru Untuk Obat Luar Etiket Biru Untuk Obat Luar
APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH "
Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat

Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT.
SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022

OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR

 Etiket Putih Untuk Obat Etiket Putih Untuk Obat Etiket Putih Untuk Obat Etiket Putih Untuk Obat
Dalam ( Solution) Dalam ( Solution) Dalam ( Solution) Dalam ( Solution)
APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH "
Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat
Telp (0821) xxxx xxxx Telp (0821) xxxx xxxx Telp (0821) xxxx xxxx Telp (0821) xxxx xxxx
Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT.
SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022

…….................X Sehari …...........Biji / Bungkus …….................X Sehari …...........Biji / Bungkus …….................X Sehari …...........Biji / Bungkus …….................X Sehari …...........Biji / Bungkus
SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN

Etiket Putih Untuk Obat Etiket Putih Untuk Obat Etiket Putih Untuk Obat Etiket Putih Untuk Obat
Dalam ( Solution) Dalam ( Solution) Dalam ( Solution) Dalam ( Solution)
APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH " APOTEK " JEHOVAH JIREH "
Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat
Telp (0821) xxxx xxxx Telp (0821) xxxx xxxx Telp (0821) xxxx xxxx Telp (0821) xxxx xxxx
Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT. Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT.
SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022 SIPA : 503 / DPMPTSP / 1560 / SIPA / IV / 2022

…….................X Sehari …...........Biji / Bungkus …….................X Sehari …...........Biji / Bungkus …….................X Sehari …...........Biji / Bungkus …….................X Sehari …...........Biji / Bungkus
SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT
Alamat : Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Mengajukan Permohonan Kepada :
Nama Perusahaan : …..............................................
Alamat : ….............................................

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

1 …..........................................................
2 …..........................................................
3 …..........................................................
4 …..........................................................
5 …..........................................................

Untuk Keperluan :
Nama Apotik : JEHOVAH JIREH
Alamat : Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat

Muku Te'e …............................................

Apoteker Pengelola Apotek

Sherly Prasetyo, S.Farm, APT

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT
Alamat : Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Mengajukan Permohonan Kepada :
Nama Perusahaan : …..............................................
Alamat : ….............................................

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

1 …..........................................................
2 …..........................................................
3 …..........................................................
4 …..........................................................
5 …..........................................................

Untuk Keperluan :
Nama Apotik : JEHOVAH JIREH
Alamat : Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat

Muku Te'e …............................................

Apoteker Pengelola Apotek

Sherly Prasetyo, S.Farm, APT

 FORMULIR PEMAKAIAN PELAPORAN NARKOTIKA
BULAN : TAHUN :
SALDO PEMASUKAN PEMASOKAN PENGGUNAAN PENGGUNAAN
NO NAMA NARKOTIKA SATUAN
AWAL DARI JUMLAH UNTUK JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
8

Muku Te'e….................................
Petugas Pengelola Obat

Sherly Prasetyo, S.Farm, APT

FORMULIR PEMAKAIAN PELAPORAN PSIKOTROPIKA

BULAN : TAHUN :
SALDO PEMASUKAN PEMASOKAN PENGGUNAAN PENGGUNAAN
NO NAMA NARKOTIKA SATUAN
AWAL DARI JUMLAH UNTUK JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
8

Muku Te'e….................................
Petugas Pengelola Obat

Sherly Prasetyo, S.Farm, APT

FORMULIR PEMAKAIAN PELAPORAN PSIKOTROPIKA

BULAN : TAHUN :
SALDO PEMASUKAN PEMASOKAN PENGGUNAAN PENGGUNAAN
NO NAMA NARKOTIKA SATUAN
AWAL DARI JUMLAH UNTUK JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
8

Muku Te'e….................................
Petugas Pengelola Obat

Sherly Prasetyo, S.Farm, APT

 APOTEK
Tgl Keterangan Masuk Keluar Sisa Paraf ED
JEHOVAH JIREH
Apoteker : Sherly Prasetyo, S.Farm, APT.
Muku Te'e, Desa Hilihintir, Satar Mese Barat

KARTU STOCK OBAT

NAMA OBAT :
PABRIK :
KEMASAN :

Tgl Keterangan Masuk Keluar Sisa Paraf ED

DEPAN BELAKANG