Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863
Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt.
SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061
No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl.
Nama : ................................................................ Nama : ................................................................ Nama : ................................................................ Nama : ................................................................ Nama : ................................................................
Kapsul / tablet Kapsul / tablet Kapsul / tablet Kapsul / tablet Kapsul / tablet
Sehari : …………………….. Bungkus Sehari : …………………….. Bungkus Sehari : …………………….. Bungkus Sehari : …………………….. Bungkus Sehari : …………………….. Bungkus
Sendok teh / makan Sendok teh / makan Sendok teh / makan Sendok teh / makan Sendok teh / makan
Sebelum / pada waktu / sesudah makan Sebelum / pada waktu / sesudah makan Sebelum / pada waktu / sesudah makan Sebelum / pada waktu / sesudah makan Sebelum / pada waktu / sesudah makan
APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET”
Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863
Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt.
SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061
No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl.
Nama : ................................................................ Nama : ................................................................ Nama : ................................................................ Nama : ................................................................ Nama : ................................................................
Kapsul / tablet Kapsul / tablet Kapsul / tablet Kapsul / tablet Kapsul / tablet
Sehari : …………………….. Bungkus Sehari : …………………….. Bungkus Sehari : …………………….. Bungkus Sehari : …………………….. Bungkus Sehari : …………………….. Bungkus
Sendok teh / makan Sendok teh / makan Sendok teh / makan Sendok teh / makan Sendok teh / makan
Sebelum / pada waktu / sesudah makan Sebelum / pada waktu / sesudah makan Sebelum / pada waktu / sesudah makan Sebelum / pada waktu / sesudah makan Sebelum / pada waktu / sesudah makan
APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET”
Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863
Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt.
SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061
No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl.
Nama : ................................................................ Nama : ................................................................ Nama : ................................................................ Nama : ................................................................ Nama : ................................................................
Kapsul / tablet Kapsul / tablet Kapsul / tablet Kapsul / tablet Kapsul / tablet
Sehari : …………………….. Bungkus Sehari : …………………….. Bungkus Sehari : …………………….. Bungkus Sehari : …………………….. Bungkus Sehari : …………………….. Bungkus
Sendok teh / makan Sendok teh / makan Sendok teh / makan Sendok teh / makan Sendok teh / makan
Sebelum / pada waktu / sesudah makan Sebelum / pada waktu / sesudah makan Sebelum / pada waktu / sesudah makan Sebelum / pada waktu / sesudah makan Sebelum / pada waktu / sesudah makan
APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET”
Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863
Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt.
SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061
No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl.
Nama : ................................................................ Nama : ................................................................ Nama : ................................................................ Nama : ................................................................ Nama : ................................................................
Kapsul / tablet Kapsul / tablet Kapsul / tablet Kapsul / tablet Kapsul / tablet
Sehari : …………………….. Bungkus Sehari : …………………….. Bungkus Sehari : …………………….. Bungkus Sehari : …………………….. Bungkus Sehari : …………………….. Bungkus
Sendok teh / makan Sendok teh / makan Sendok teh / makan Sendok teh / makan Sendok teh / makan
Sebelum / pada waktu / sesudah makan Sebelum / pada waktu / sesudah makan Sebelum / pada waktu / sesudah makan Sebelum / pada waktu / sesudah makan Sebelum / pada waktu / sesudah makan
APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET”
Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863
Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt.
SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061
No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl.
Nama : ................................................................ Nama : ................................................................ Nama : ................................................................ Nama : ................................................................ Nama : ................................................................
Kapsul / tablet Kapsul / tablet Kapsul / tablet Kapsul / tablet Kapsul / tablet
Sehari : …………………….. Bungkus Sehari : …………………….. Bungkus Sehari : …………………….. Bungkus Sehari : …………………….. Bungkus Sehari : …………………….. Bungkus
Sendok teh / makan Sendok teh / makan Sendok teh / makan Sendok teh / makan Sendok teh / makan
Sebelum / pada waktu / sesudah makan Sebelum / pada waktu / sesudah makan Sebelum / pada waktu / sesudah makan Sebelum / pada waktu / sesudah makan Sebelum / pada waktu / sesudah makan
APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET”
Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863
Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt.
SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061
No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl.
Nama : ................................................. Nama : ................................................. Nama : ................................................. Nama : ................................................. Nama : .................................................
Aturan pakai : ……………………..……………. Aturan pakai : ……………………..……………. Aturan pakai : ……………………..……………. Aturan pakai : ……………………..……………. Aturan pakai : ……………………..…………….
OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR
APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET”
Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863
Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt.
SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061
No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl.
Nama : ................................................. Nama : ................................................. Nama : ................................................. Nama : ................................................. Nama : .................................................
Aturan pakai : ……………………..……………. Aturan pakai : ……………………..……………. Aturan pakai : ……………………..……………. Aturan pakai : ……………………..……………. Aturan pakai : ……………………..…………….
OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR
APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET”
Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863
Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt.
SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061
No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl.
Nama : ................................................. Nama : ................................................. Nama : ................................................. Nama : ................................................. Nama : .................................................
Aturan pakai : ……………………..……………. Aturan pakai : ……………………..……………. Aturan pakai : ……………………..……………. Aturan pakai : ……………………..……………. Aturan pakai : ……………………..…………….
OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR
APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET”
Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863
Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt.
SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061
No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl.
Nama : ................................................. Nama : ................................................. Nama : ................................................. Nama : ................................................. Nama : .................................................
Aturan pakai : ……………………..……………. Aturan pakai : ……………………..……………. Aturan pakai : ……………………..……………. Aturan pakai : ……………………..……………. Aturan pakai : ……………………..…………….
OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR
APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET”
Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863 Jl. A. Yani No. 57 Caruban (0351) 386863
Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt.
SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061
No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl.
Nama : ................................................. Nama : ................................................. Nama : ................................................. Nama : ................................................. Nama : .................................................
Aturan pakai : ……………………..……………. Aturan pakai : ……………………..……………. Aturan pakai : ……………………..……………. Aturan pakai : ……………………..……………. Aturan pakai : ……………………..…………….
OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR
APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET”
Jl. A. Yani No. 57 Caruban Kab. Madiun Jl. A. Yani No. 57 Caruban Kab. Madiun Jl. A. Yani No. 57 Caruban Kab. Madiun Jl. A. Yani No. 57 Caruban Kab. Madiun
Telp. 0351 386863 Telp. 0351 386863 Telp. 0351 386863 Telp. 0351 386863
Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt.
SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061
No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl.
OBAT SUNTIK SERAHKAN DOKTER OBAT SUNTIK SERAHKAN DOKTER OBAT SUNTIK SERAHKAN DOKTER OBAT SUNTIK SERAHKAN DOKTER
OBAT SUNTIK SERAHKAN DOKTER OBAT SUNTIK SERAHKAN DOKTER OBAT SUNTIK SERAHKAN DOKTER OBAT SUNTIK SERAHKAN DOKTER
OBAT SUNTIK SERAHKAN DOKTER OBAT SUNTIK SERAHKAN DOKTER OBAT SUNTIK SERAHKAN DOKTER OBAT SUNTIK SERAHKAN DOKTER
OBAT SUNTIK SERAHKAN DOKTER OBAT SUNTIK SERAHKAN DOKTER OBAT SUNTIK SERAHKAN DOKTER OBAT SUNTIK SERAHKAN DOKTER
APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET” APOTEK “SLAMET”
Jl. A. Yani No. 57 Caruban Madiun Jl. A. Yani No. 57 Caruban Madiun Jl. A. Yani No. 57 Caruban Madiun
Telp. (0351) 386863 Telp. (0351) 386863 Telp. (0351) 386863
Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt. Apoteker : Yusti Indriastutik, S.Far.,Apt.
SIPA No. : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No. : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061 SIPA No. : 19850415/SIPA_35.19/2019/2061
Resep dari dokter : ................................................. No. ......... Resep dari dokter : ................................................. No. ......... Resep dari dokter : ................................................. No. .........
Tertulis tanggal : ……………………………………………….. Tertulis tanggal : ……………………………………………….. Tertulis tanggal : ………………………………………………..
Dibuat tanggal : ……………………………………………….. Dibuat tanggal : ……………………………………………….. Dibuat tanggal : ………………………………………………..
Untuk Tn/Ny/Anak : .................................. umur ....... thn........ Untuk Tn/Ny/Anak : .................................. umur ....... thn........ Untuk Tn/Ny/Anak : .................................. umur ....... thn........
R/ R/ R/
Barang yang sudah dibeli tidak dapat dikembalikan Barang yang sudah dibeli tidak dapat dikembalikan Barang yang sudah dibeli tidak dapat dikembalikan
Tgl. Tgl. Tgl.
Barang yang sudah dibeli tidak dapat dikembalikan Barang yang sudah dibeli tidak dapat dikembalikan Barang yang sudah dibeli tidak dapat dikembalikan
Tgl. Tgl. Tgl.