R/ R/ R/
Palembang, ....................................... Palembang, ....................................... Palembang, .......................................
(Dr. Apt. Tiara Atika Dewita, M. Farm) (Dr. Apt. Tiara Atika Dewita, M. Farm) (Dr. Apt. Tiara Atika Dewita, M. Farm)
Dr. dr. Tiara Atika Dewita, Sp. PD-KHOM Dr. dr. Tiara Atika Dewita, Sp. PD-KHOM
SIP. No :1190/IPD/001/DPMPTS-PPK/2020 SIP. No :1190/IPD/001/DPMPTS-PPK/2018
Jl. Puskesmas, No 24 Palembang Telp 0711-351170 Jl. Puskesmas, No 24 Palembang Telp 0711-351170
R/ R/
Pro..................................................................................................................... Pro.....................................................................................................................
Umur................................................................................................................. Umur.................................................................................................................
Alamat............................................................................................................... Alamat...............................................................................................................
(Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter) (Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter)
DAFTAR NILAI
NAMA :
NIM :
NAMA PENGAWAS :
JAM UJIAN : ........................ s/d .............
SKRINING RESEP
A. Administratif (Kelengkapan
Resep)
Nama pasien
Umur
Jenis kelamin 5
Alamat
Nama dokter
SIP
Tlpon & paraf, dlll
B. Farmasetika
Jumlah dan dosis obat
Bentuk sediaan obat 15
Aturan pakai obat
PERHITUNGAN HARGA
Harga obat 15
Tuslah
Total obat,dll
PENYIAPAN / PERACIKAN
SEDIAAN, JUMLAH OBAT / 15
COPY RESEP
ETIKET
Putih / Biru 10
Aturan Pakai, dll
INFORMASI
OBAT/(KONSELING)
Indikasi Obat 10
Aturan Pakai
SEDIAAN JADI ATAU TIDAK 30
JADI
TOTAL PENILAIAN
No. Kode Resep : Nama :
Tanggal Ujian : NIM :
No PARAMETER PENILAIAN
I SKRINING RESEP STANDAR NILAI
a. Skrining Administratif
b. Skrining Farmasetis