Apotek Habibi Manislor Apotek Habibi Manislor

Telp. 08999917055 – 085719999491 Telp. 08999917055 – 085719999491

Surat Pesanan Obat Mengandung OOT Surat Pesanan Obat Mengandung OOT
Nomor SP : ....................................................... Nomor SP : .......................................................
Yang bertandatangan dibawah ini: Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Juju Jumiati, S.Farm.,Apt Nama : Juju Jumiati, S.Farm.,Apt
Alamat : Jl. Wisaprana Pajajaran RT. 015 RW. 003 Desa Manislor Alamat : Jl. Wisaprana Pajajaran RT. 015 RW. 003 Desa Manislor
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek (APJ) Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek (APJ)
No. SIPA : 503/KPTS.10-SIPA/IV/2019 No. SIPA : 503/KPTS.10-SIPA/IV/2019

Mengajukan permohonan pesanan OOT kepada: Mengajukan permohonan pesanan OOT kepada:
Nama : ................................................................................................................................ Nama : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................ Alamat : ................................................................................................................................
No. Telp : ................................................................................................................................ No. Telp : ................................................................................................................................
Jenis OOT sebagai berikut: Jenis Prekusor sebagai berikut:
Bentuk dan Bentuk dan
No Zat Aktif Jumlah (Dalam No Zat Aktif Jumlah (Dalam
Nama Obat Mengandung OOT Kekuaan Satuan Ket Nama Obat Mengandung OOT Kekuaan Satuan Ket
. OOT angkadan huruf) . OOT angkadan huruf)
Sediaan Sediaan

Obat mengandung OOT tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan Obat mengandung OOT tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan
Nama Apotek : Apotek Habibi Nama Apotek : Apotek Habibi
Alamat : Jl. Wisaprana Pajajaran RT. 015 RW. 003 Desa Manislor Alamat : Jl. Wisaprana Pajajaran RT. 015 RW. 003 Desa Manislor
SIA : 503/KPTS.6-SIA/IV/2019 SIA : 503/KPTS.6-SIA/IV/2019
Kuningan, ......................................... Kuningan, .........................................
Tanda Tangan, Tanda Tangan,

Juju Jumiati , S.Farm.,Apt Juju Jumiati , S.Farm.,Apt

503/KPTS.10-SIPA/IV/2019 503/KPTS.10-SIPA/IV/2019