Logo Logo

APOTEK AHOK APOTEK AHOK

Jln. Prof M Yamin No 09 Jln. Prof M Yamin No 09
Apotek KelPayoLebarKecJelutung Jambi Apotek KelPayoLebarKecJelutung Jambi

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

NO. SP : /APT.AHOK/Pre/ /2017 SURAT PESANAN
No: /APT.AHOK/ /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Melisa Afriani, S.Farm, Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Kepada :
No. SIPA : 19890522/SIPA-15.71/2017/ 2 044 Di :
Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada:
Nama PBF :
NO Nama Obat Jumlah Satuan KET
Alamat :
No. Telp/ fax :
Jumlah
Nama obat Zat aktif Bentuk dan
dalam
NO mengandung prekursor kekuatan Satuan KET
angka dan
prekursor farmasi farmasi sediaan
huruf

Obat mengandung prekursor tersebut akan digunakan untuk kebutuhan:

Nama : APOTEK AHOK
Alamat : Jln Prof M Yamin No 09 KelPayoLebarKecJelutung Jambi, 2017
No Izin :
Jambi, 2017

(Melisa Afriani, S.Farm, Apt)

No. SIPA:19890522/SIPA-15.71/2017/2 044

(Melisa Afriani, S.Farm, Apt)

No. SIPA:19890522/SIPA-15.71/2017/2 044
 Logo
Logo APOTEK AHOK
APOTEK AHOK Apotek
Jln. Prof M Yamin No 09
Jln. Prof M Yamin No 09 KelPayoLebarKecJelutung Jambi
Apotek KelPayoLebarKecJelutung Jambi
SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENTU
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA NO. SP : /APT.AHOK/OOT/ /2017
NO. SP : /APT.AHOK/Psiko/ /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Melisa Afriani, S.Farm, Apt
Nama : Melisa Afriani, S.Farm, Apt Jabatan : Apoteker PenanggungJawab
Jabatan : Apoteker PenanggungJawab Alamat : Jln. Jambi No 37 KelSimpang III SipinKec Kota Baru
Alamat : Jln. Jambi No 37 KelSimpang III SipinKec Kota Baru No. SIPA :No. SIPA:19890522/SIPA-15.71/2017/2 044
No. SIPA :No. SIPA:19890522/SIPA-15.71/2017/2 044 Mengajukan pesanan obatobattertentu farmasi kepada:
Mengajukan pesanan obatpsikotropikafarmasi kepada: Nama PBF :
Nama PBF : Alamat :
Alamat : No. Telp/ fax :
No. Telp/ fax : Jumlah
Zat aktif Bentuk dan
Nama obat- dalam
NO obat- kekuatan Satuan KET
obattertentu angka dan
obattertentu sediaan
Zat huruf
Zat aktif Bentuk dan Jumlah
Nama
NO obatpsikotropika kekuatan Satuan dalam angka KET
Psikotropika
sediaan dan huruf

Obat mengandung prekursor tersebut akan digunakan untuk kebutuhan:

Nama : APOTEK AHOK
Alamat : Jln Prof M Yamin No 09 KelPayoLebarKecJelutung
No Izin :
Jambi, 2017

Obat mengandung prekursor tersebut akan digunakan untuk kebutuhan:

Nama : APOTEK AHOK
Alamat : Jln Prof M Yamin No 09 KelPayoLebarKecJelutung
No Izin :
Jambi, 2017

(Melisa Afriani, S.Farm, Apt)

No. SIPA:19890522/SIPA-15.71/2017/2 044

(Melisa Afriani, S.Farm, Apt)

No. SIPA:19890522/SIPA-15.71/2017/2 044
 Logo
APOTEK AHOK
Jln. Prof M Yamin No 09
Apotek KelPayoLebarKecJelutung Jambi

SURAT PESANAN NARKOTIKA

NO. SP : /APT.AHOK/Narko/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Melisa Afriani, S.Farm, Apt
Jabatan : Apoteker PenanggungJawab
Alamat : Jln. Jambi No 37 KelSimpang III SipinKec Kota Baru
No. SIPA :No. SIPA:19890522/SIPA-15.71/2017/2 044
Mengajukan pesanan obatNarkotika kepada:
Nama PBF :PT.KimiaFarma Distributor
Alamat :
No. Telp/ fax :

Zat
Zat aktif Bentuk dan Jumlah
Nama
NO obatNarkotika kekuatan Satuan dalam angka KET
Narkotika
sediaan dan huruf

Obat mengandung prekursor tersebut akan digunakan untuk kebutuhan:

Nama : APOTEK AHOK
Alamat : Jln Prof M Yamin No 09 KelPayoLebarKecJelutung
No Izin :
Jambi, 2017

(Melisa Afriani, S.Farm, Apt)

No. SIPA:19890522/SIPA-15.71/2017/2 044