SURAT PESANAN

NO SP : 03 / KRU / PO / VI / 2023
NAMA SARANA : Klinik Rumah Ungu PT. Jaya Kencanamas Farma
ALAMAT SARANA : Jl. Rubaya RT 01/16 Karangpawitan Karawang Barat Jl. TupareV No. 459 - Karawang
NO TELEPON SARANA : 085773741364 0267-406577
NO IZIN SARANA : 02202001717760002

Tanggal SP : 6 Juni 2023

NO NAMA OBAT QTY KEMASAN KETERANGAN

1
FASIDOL DROP 20
2
CAZETN DROP 20
3
CALCIFAR KAPLET 7
4
CEFADROXIL 500 MG 5
5
CEFIXIME DRY SYR 16
6
PASABA SIRUP 30
7
KANINA SYR 30
8
YUSIMOX SYR 30
9
HUFADON SYR 25
10
LERZIN DROP 20
11

12

17

18

19

20

Pemesan

apt. Siti Rokayah, S.Farm.

503/2777/150/SIP.A/VII/DPMPTSP/2022
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG BAHAN PREKURSOR
Nomor SP : 04 / KRU / PO / VI / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Siti Rokayah, S.Farm.

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 503/2777/150/SIP.A/VII/DPMPTSP/2022

Mengajukan Pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi Kepada :

Nama PBF :
Alamat :
Telepon :

Jenis Obat mengandung bahan prekursor farmasi yang di pesan adalah :

No. Nama Obat Mengandung Prekursor Farmasi Zat Aktif Prekursor Farmasi

Pasaba Cough and Flu Suspensi Pseudoephedrine Hcl

Nama Saran: Klinik Rumah Ungu

Alamat : Jl. Rubaya RT 01/16 Karangpawitan Karawang Barat
No. Izin : 02202001717760002
No. Telp : 085773741364
BAHAN PREKURSOR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan
Nomor SIPA

Mengajukan Pesanan obat mengandung O

Nama PBF
Alamat
Telepon

Jenis Obat mengandung bahan Obat Tert

Bentuk Kekuatan /
Jumlah Satuan Keterangan No.
Sediaan Potensi
Sirup 15 mg 30 Botol

Nama Sarana
Alamat
No. Izin
No. Telp

Karawang,
Apoteker Penanggung Jawab

apt. Siti Rokayah, S.Farm.

503/2777/150/SIP.A/VII/DPMPTSP/2022
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG BAHAN OBAT-OBAT TERTENTU
Nomor SP :

ng bertanda tangan dibawah ini :

:
:
:

engajukan Pesanan obat mengandung Obat Tertentu Kepada :

:
:
:

nis Obat mengandung bahan Obat Tertentu yang di pesan adalah :

Bentuk Kekuatan /
Nama Obat Mengandung Obat Tertentu Zat Aktif Obat Tertentu Jumlah
Sediaan Potensi

:
:
:
:

Karawang,
Apoteker Penanggung Jawab

Nama APJ :
No SIPA :
 Satuan Keterangan

er Penanggung Jawab