SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

No. SP : 015/APT-PRE/II/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Deismayanti, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No. SIPA : 503.440/002/SIPA/0646/DPMPTSP/VI/2021
Mengajukan pesanan obat yang mengandung Prekursor Farmasi kepada :
Nama PBF : PT.Jingga Perdana Jaya
Alamat : Komp.Kopo Permai Blok 17A NO.3 Bandung
No. Telp : 022-54412907
Jenis obat mengandung prekursor farmasi yang di pesan adalah :

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan

No Satuan Jumlah
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan

1 Ternix syr Pseudoephedrin HCl Syrup – 15 mg botol 10 fls

3 Flutrop Syr Pseudoephedrin HCl Syrup – 15 mg botol 10 fls

Obat yang mengandung prekursor tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Nama Sarana : Apotek Denanti
Alamat Sarana : Jl. Kebon Kopi No.74 Cimahi
No. Telp : (022) 20585829
No. Surat Izin Apotek : 503.34/023/0963/DPMPTSP/2021
Cimahi, 15 Februari 2022

apt. Deismayanti, S.Farm

No. SIPA :503.440/002/SIPA/0646/DPMPTSP/VI/2021