Anda di halaman 1dari 1

Nama Sarana : Apotek Kimia Farma HM.

Joni
Alamat : Jln. HM. Joni No. 50 D, Teladan Timur
No. Telp : 08116533237
No Izin Sarana : 0014/SK-APT/DPMPTSP/MDN/3.3/I/2021

SURAT PESANAN PREKURSOR FARMASI


Nomor: POIL26270286/HMJ/10/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Apt. Khalimatu Syakdiah, S.Farm
Jabatan : APJ (Apoteker Penanggung Jawab)
No. SIPA : 3971/SIP/DPMPTSP/MDN/3.1/IX/2020
Mengajukan pesanan obat Prekursor Farmasi kepada:
Nama Distributor : PT. Bina San Prima
Alamat : Jalan Gatot Subroto KM 5,5 Medan

Dengan Obat Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

Jumlah (dalam
Bentuk
Nama Obat Kekuatan/Potensi bentuk angka & Isi kemasan
Sediaan
huruf)

Tremenza Tab
Tablet Pseudoephedrine HCl 3 (Tiga) Box
@100
Obat Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Sarana : Apotek Kimia Farma HM. Joni
Alamat : Jln. HM. Joni No. 50 D, Teladan Timur
No Izin Sarana : 0014/SK-APT/DPMPTSP/MDN/3.3/I/2021

Medan, Oktober 2022

Apt.Khalimatu Syakdiah, S.Farm


Apoteker Penanggung Jawab

Anda mungkin juga menyukai