SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI

Nomor : 002

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Annora Rizky Amalia, M. Farm.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Mengajukan pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi kepada :

Nama Distributor : PBF UESBE
Alamat : Jl. Letjen sutoyo
Telp : 021732913

dengan Obat Jadi Prekursor yang dipesan adalah :

Nama Obat mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk & Satuan

No Jumlah
prekursor Farmasi Farmasi Kekuatan Sediaan Kemasan

1 (satu)
1 Dextral Dextrometorphan HBr Tablet, 12,5 mg Box
Box

2 Hufagrip flu dan batuk Pseudoefedrin Hcl Sirup, 7,5 mL botol 3 botol

3 Decolsin tablet Pseudoefedrin Hcl Tablet, 30 mg box 1 box

Prekursor tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : A2 Farma
( Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit /Instalasi
Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*
Alamat Sarana : Jl. Jaya Wijaya

Surakarta, 8 Maret 2021

Pemesan

A
p
Farmapt. Annora Rizky Amalia, M. Farm
SIPA : 2120414581
*Coret yang tidak perlu a