Nomor : 01/04/11/2022 Kepada

Lampiran : 10 lembar Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Informasi Penutupan Instalasi Farmasi Kota Depok
Di Depok

Bersama ini kami menginformasikan, adanya penutupan layanan Instalasi Farmasi di :

Nama Klinik/ RS : KPRJ DR TRI MULYATI

Alamat : Jl. Cinere Raya no.16, Cinere-Depok
No Tlp/ WA Klinik :
NIB :
Nama Pemilik Klinik/RS : Cempaka Restu Ningtyas
No. KTP/Identitas Pemilik :

Dengan data penanggung Jawab Instalasi Farmasi sebagai berikut :

Nama Apoteker PJ : apt. Pungki Fajarwati, S.Farm

No. STRA : 19960204/STRA-ISTN/2021/273484
Masa berlaku STRA s/d : 04 Februari 2026
No. SIPA : 446/0048/SIPA/DPMPTSP/SIMPOK/II/2022
Masa berlaku SIPA s/d : 04 Februari 2026
No. WA Apoteker : 0878-1707-5762
Alamat : Jl. Raya Bogor Km.33, Gg. Sawo rt.07 rw.02 no.26, Depok

Bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy KTP Pemilik sarana

2. Foto copy KTP Apoteker Penanggung Jawab Instalasi Farmasi
3. Foto copy STRA Apoteker Penanggung Jawab, STRA Pendamping (bila ada), dan STRTTK
4. Foto copy SIPA APJ, SIPA Pendamping (bila ada), dan SIPTTK
5. Foto copy Surat Izin Klinik/RS
6. Foto copy akte notaris perjanjian kerjasama Apoteker penanggung jawab dengan pemilik sarana
7. Berita Acara Serah terima pelayanan kefarmasian yang berisi daftar obat dan alat kesehatan lainnya yang
diserahkan ke apotek/ Instalasi Farmasi Klinik atau RS lain yang memiliki Surat Izin dan SIPA (Nama
Obat, Jumlah, Kadaluarsa, No. Batch dan foto)
8. Berita acara pemusnahan yang berisi:
a. Daftar jumlah dan foto resep dan barang – barang administrasi lainnya yang dimusnahkan (resep
lebih dari 5 tahun)
b. Daftar Obat dan foto yang dimusnahkan (Nama Obat, Jumlah, Kadaluarsa, No. Batch)
9. Bukti laporan SIPNAP dan SIMONA terakhir
10. Surat permohonan penutupan SIPNAP

Depok, 04 November 2022

(apt. Pungki Fajarwati, S.Farm)

 Surat permohonan penutupan SIPNAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Pungki Fajarwati, S.Farm

No. STRA : 19960204/STRA-ISTN/2021/273484
Masa berlaku STRA s/d : 04 Februari 2026
No. SIPA : 446/0048/SIPA/DPMPTSP/SIMPOK/II/2022
Masa berlaku SIPA s/d : 04 Februari 2026
No. WA Apoteker : 0878-1707-5762
Alamat : Jl. Raya Bogor Km.33, Gg. Sawo rt.07 rw.02 no.26, Depok

Bersama ini saya sebagai apoteker penanggung jawab Instalasi farmasi KPRJ DR TRI MULYATI mengajukan
permohonan untuk penutupan aplikasi SIPNAP Instalasi farmasi KPRJ DR TRI MULYATI. Alasan penutupan
aplikasi SIPNAP dikarenakan sudah tidak beroperasinya instalasi farmasi KPRJ DR TRI MULYATI.

Demikian permohonan ini saya ajukan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya.

Depok, 04 November 2022

Yang membuat pernyataan,

(apt. Pungki Fajarwati, S.Farm)