SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Etik Kurnia Wati, S.Farm., Apt.
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi RSU BUNDA Sidoarjo
Nomor SIPA : 19821006/SIPA-3515/FK/2018/2025
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada
Nama PBF :
Alamat :
Telp :
Jenis Obat mengandung Prekursor Farmasi kepada

Obat mengandung precursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Nama Apotek : Instalasi Farmasi RSU BUNDA Sidoarjo
Alamat lengkap : Jl. Kundi No. 70 Kepuh Kiriman Waru Sidoarjo
Surat Izin Apotek : 551.4.1/007/404.3.2/2014

Sidoarjo, …………………..

………………………………..