Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

Yang bertandatangan dibawah ini:


Nama :
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
No. SIPA :
Mengajukan permohonan Obat-obatan tertentu kepada:
Nama Distributor : PT. TRI SAPTA JAYA
Alamat : JL. RAYA WARU, RUKO GATEWAY BLOK F 10-F12, WARU-SIDOARJO

Obat-obat prekursor yang dipesan:


NO NAMA BARANG ZAT AKTIF BENTUK SATUAN JUMLAH KETERANGAN
DAN
KEKUATAN
SEDIAAN
1

Untuk Keperluan PBF/APOTEK/Rumah Sakit:


Nama :
Alamat :
NO. SIRS :

Bojonegoro, 5 Maret 2019


Ka. IFRS RSUD

Anda mungkin juga menyukai