KUISIONER EVALUASI KEPUASAN PASIEN

DI APOTEK KIMIA FARMA 89 CILACAP

Beri tanda (x) pada kolom yang sesuai

I. Data Responden
1. Jenis kelamin
 Laki-laki
 Perempuan
2. Usia
 Remaja : 13-17 tahun
 Dewasa : 18-50 tahun
 Orang tua : 50 tahun keatas
3. Sudah berapa kali Anda mengungjungi apotek ini ?
 Baru pertama kali
 2-5 kali
 Lebih dari 5 kali
4. Alasan anda memilih apotek ini
 Dekat rumah
 Harga obat murah
 Persediaan obat lengkap
 Ada pelayanan konseling dan pelayanan informasi obat
 Petugas ramah dan cepat tanggap
 Terdapat pelayanan yang dilakukan oleh Apoteker langsung

II. Evaluasi kepuasan pasien

Tanggapan Responden
Indikator Pelayanan Sangat Tidak Sangat
puas
puas puas tidak puas
Tangible (Penampilan Apotek)
Papan nama apotek dan lokasi apotek
terletak ditempat strategis
Tersedia tempat parkir yang memadai
Ruang tunggu bersih dan nyaman
Penataan obat baik
Reliability (Kehandalan Pelayanan)
Pelayanan obat cepat dan segera
Obat tersedia lengkap dan sesuai
kebutuhan pasien
Harga jual obat di Apotek wajar
Tidak ada kesalahan dalam pemberian
obat
Responsiveness (Ketanggapan
pelayanan)
Apoteker cepat dan tanggap terhadap
keluhan pasien
Apoteker mampu memberikan
 penyelesaian terhadap masalah yang
dihadapi pasien
Terjadinya komunikasi yang baik antara
Apoteker dengan pasien
Pasien mendapatkan informasi yang
jelas dan mudah dimengerti tentang obat
yang dibeli
Assurance (ketersediaan obat di Apotek)
Obat yang diberikan sesuai dengan yang
diminta pasien
Obat yang diminta pasien selalu tersedia
Obat yang diberikan di apotek
kualitasnya terjamin
Ada solusi jika obat kosong
Pengetahuan dan keterampilan Apoteker
dalam pemilihan obat baik
Emphaty (pemberian informasi obat)
Apoteker tidak membeda-bedakan
pasien berdasarkan status sosial
Pemberian informasi obat jelas dan
mudah dimengerti
Apoteker selalu memberikan informasi
penggunaan obat kepada pasien secara
lengkap
Apoteker dapat menjawab pertanyaan
pasien tentang obat

III. Saran
Saran Anda atas pelayanan kefarmasian yang diberikan oleh Apoteker di Apotek:

“Terimakasih atas partisipasi Anda dalam mengisi kuisioner ini”