SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PSIKOTROPIKA

NO. SP :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : apt. Mirwan Farhan Fuadi, S.Farm
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
SIPA : 446/184/SIPA/DPMPTSP/VIII/2023
Mengajukan pesanan Obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :
PBF :
Alamat : Jl. Terusan Derwati No.67, Mekarjaya, Kec. Rancasari, Kota Bandung
Telp : (022)87798280
Jenis Obat yang mengandung Psikotropika yang dipesan adalah :
No. Nama Obat Kandungan Bentuk Jumlah Satuan Ket.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Obat yang mengandung Psikotropik tersebut digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Apotek : Apotek K-24 Sariwangi
Alamat : Jl. Sariwangi Ruko SBC Kav. 5 No. 136 RT.04 RW 08 Kab. Bandung Barat
SIA :
Sariwangi ,…………………….

Apoteker Pengelola Apotek

(apt. Mirwan Farhan Fuadi ,
S.Farm )