APOTEK FARMA JAYA

Jalan Adi Sucipto KM 7,3 No. 03 Desa Parit Baru

Kecamatan Sungai Raya Kabupaten Kubu Raya 78391
Telp. (0561) 8123606 | email : farmajayaapotek@gmail.com

Apoteker : Ririn Karina Hasibuan, S. Farm., Apt

SIPA : 19930415/SIPA_61.12/2018/2 121
SIA : 570/1429/DPMPTSP

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : …………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ririn Karina Hasibuan, S. Farm., Apt.
Alamat : Komplek Bhayangkara Asri 2 No. A27 RT. 006 RW. 003 Desa Kapur
Dusun Parit Bugis Kecamatan Sungai Raya Kabupaten Kubu Raya
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Farma Jaya
Mengajukan permohonan kepada :
Nama Distributor Nama
: Obat Bentuk Jumlah
No. Kekuatan/Potensi
Sediaan (Angka & huruf)
Alamat :
Jenis Psikotropika sebagai berikut :

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Apotek Farma Jaya
Alamat Sarana : Jalan Adi Sucipto KM 7,3 No. 03 Desa Parit Baru Kecamatan Sungai
Raya Kabupaten Kubu Raya

Kubu Raya, ……………… 20……

Penanggung Jawab,