Anda di halaman 1dari 4

Apotek Kala Farma

Jalan Maskari, Banjar Dinas Yehbiyu, Desa Patas, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng
Apoteker : apt. Vini Nurbaiti, S. Farm
SIPA : 503-38.18/046/SIPA/DPMPTSP/2022
SIA : 27032200076410001

SURAT PESANAN
No.
Tanggal.

Kepada Yth, .

No Nama Barang Jumlah Keterangan

Buleleng, …………………..
Penanggung Jawab

apt. Vini Nurbaiti, S.Farm


Apotek Kala Farma
Jalan Maskari, Banjar Dinas Yehbiyu, Desa Patas, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng
Apoteker : apt. Vini Nurbaiti, S. Farm
SIPA : 503-38.18/046/SIPA/DPMPTSP/2022
SIA : 27032200076410001

SURAT PESANAN PSIKOTROPIK


No.
Tanggal.

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : apt. Vini Nurbaiti S.Farm
Alamat : Banjar Dinas Yehbiyu kelod, Desa Patas, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng.
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
SIPA :

Mengajukan permohonan kepada


Nama Perusahaan : _______________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________

Jenis psikotropik sebagai berikut : ____________________________________________


____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

Untuk keperluan : APOTEK KALA FARMA


Alamat : Banjar Dinas Yehbiyu kelod, Desa Patas, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng.
No. Ijin Sarana :

Buleleng, ……………………..
Penanggung Jawab

apt. Vini Nurbaiti, S.Farm


Apotek Kala Farma
Jalan Maskari, Banjar Dinas Yehbiyu, Desa Patas, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng
Apoteker : apt. Vini Nurbaiti, S. Farm
SIPA : 503-38.18/046/SIPA/DPMPTSP/2022
SIA : 27032200076410001

Surat Pesanan Obat Obat Tertentu


No.
Tanggal.

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : apt. Vini Nurbaiti S.Farm
Alamat : Banjar Dinas Yehbiyu kelod, Desa Patas, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng.
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
SIPA :

Mengajukan permohonan kepada


Nama Perusahaan : _______________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________

Jenis obat obat sebagai berikut : ____________________________________________


____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

Untuk keperluan : APOTEK KALA FARMA


Alamat : Banjar Dinas Yehbiyu kelod, Desa Patas, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng.
No. Ijin Sarana :

Buleleng, ……………………..
Penanggung Jawab

apt. Vini Nurbaiti, S.Farm


Apotek Kala Farma
Jalan Maskari, Banjar Dinas Yehbiyu, Desa Patas, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng
Apoteker : apt. Vini Nurbaiti, S. Farm
SIPA : 503-38.18/046/SIPA/DPMPTSP/2022
SIA : 27032200076410001

Surat Pesanan Obat Prekursor


No.
Tanggal.

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : apt. Vini Nurbaiti S.Farm
Alamat : Banjar Dinas Yehbiyu kelod, Desa Patas, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng.
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
SIPA :

Mengajukan permohonan kepada


Nama Perusahaan : _______________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________

Jenis obat obat sebagai berikut :


No Nama Obat Kandungan Bentuk Jumlah Satuan Ket

Untuk keperluan : APOTEK KALA FARMA


Alamat : Banjar Dinas Yehbiyu kelod, Desa Patas, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng.
No. Ijin Sarana :

Buleleng, ……………………..
Penanggung Jawab

apt. Vini Nurbaiti, S.Farm

Anda mungkin juga menyukai