APOTEK FAMILY FARMA

Andoolo, 5 Juli 2022

Nomor :
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Kerjasama Pelayanan Program Rujuk Balik (PRB)

Kepada Yth :
Kepala Cabang Kantor BPJS Kesehatan Kendari
Jl. Mayjend S Parman No. 74 Kemaraya, Kec. Kendari Barat, Kota Kendari,
Sulawesi Tenggara 0401-3122050

Di –
Kendari

Dengan hormat,
Berkaitan dengan adanya program Pelayanan PRB (Program Rujuk Balik) yang diselenggarakan oleh
BPJS, kami merasa perlu untuk ikut terlibat dalam menyukseskan program rujuk balik bagi masyarakat
khususnya yang tinggal di wilayah Kabupaten Konawe Selatan, maka dengan ini kami mengajukan
Permohonan Kerjasama Pelayanan Kesehatan dan sebagai bahan pertimbangan bersama di lampirkan :
a. Fotocopy Surat Ijin Apotek (SIA)
b. Fotocopy Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dan Surat Ijin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIKTTK) bagi Asisten Apoteker
c. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Apotek
d. Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
e. Fotocopy KTP Pemilik
f. Fotocopy Buku Rekening Apotek
g. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan
Nasional (Bermaterai 10.000 dan berstempel)
h. Company Profile apotek disertai dengan foto apotek, denah lokasi dan jam praktek.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Apotek Family Farma

Apt. Ihfan Priyanto.,S.Farm

Pharmacy Manager

Jl. Poros Andoolo – Kendari, Kelurahan Alangga Kec. Andoolo Kab. Konawe Selatan Telp. 085341618900
 APOTEK FAMILY FARMA

Tembusan :
 Arsip

Andoolo, 5 Juli 2022

Nomor :
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Kerjasama Pelayanan Program Rujuk Balik (PRB)

Kepada Yth :
Kepala Cabang Kantor BPJS Kesehatan Kendari
Jl. Mayjend S Parman No. 74 Kemaraya, Kec. Kendari Barat, Kota Kendari,
Sulawesi Tenggara 0401-3122050

Di –
Kendari

Dengan hormat,
Berkaitan dengan adanya program Pelayanan PRB (Program Rujuk Balik) yang diselenggarakan oleh
BPJS, kami merasa perlu untuk ikut terlibat dalam menyukseskan program rujuk balik bagi masyarakat
khususnya yang tinggal di wilayah Kabupaten Konawe Selatan, menunjuk Surat Perjanjian Kerjasama
antara Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Cabang Pontianak No. 41 /KTR/XIII-02/0120
dengan Apotek Kimia Farma Purnama tanggal 07 Februari 2020 dimana Perjanjian Kerjasama tersebut
akan berakhir pada 06 Februari 2021, maka dengan ini kami mengajukan Permohonan Perpanjangan
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
PT. Kimia Farma Apotek

Apt. Ihfan Priyanto.,S.Farm

Pharmacy Manager

Tembusan :

Jl. Poros Andoolo – Kendari, Kelurahan Alangga Kec. Andoolo Kab. Konawe Selatan Telp. 085341618900
 APOTEK FAMILY FARMA

 Arsip

Jl. Poros Andoolo – Kendari, Kelurahan Alangga Kec. Andoolo Kab. Konawe Selatan Telp. 085341618900
 APOTEK FAMILY FARMA

Jl. Poros Andoolo – Kendari, Kelurahan Alangga Kec. Andoolo Kab. Konawe Selatan Telp. 085341618900