Nomor : 443/ - PKM.

Mpg/IX/2018
Lampiran : Paket Berkas ODHA an. Ena
Perihal : Pelayanan Untuk pengambilan obat ARV

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
cq. Pengelola P2 HiV dan Aids
Dinas kesehatan Kabupaten Parigi Moutong
Di -
Parigi

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan Tindak lanjut pengobatan ODHA
Atas nama Ali Ma’arif dengan persyaratan terlampir .

Demikian permohonan ini dibuat, atas perkenanya bapak di ucapkan terima kasih

Sumber Agung, 5 September 2018

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615 199403 1 009
Nomor : 443/ - PKM.MPG/XI/2018
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pemindahan Pelayanan Untuk pengambilan obat ARV

Kepada Yth.
Bapak Pengelola HIV/AIDS
Rumah Sakit Anutapura
Di -
Palu

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan pemindahan pelayanan untuk
pengambilan obat arv :
Nama : Ny. Erna
Umur : 4 Mei 1980
Alamat : Desa Mepanga Kecamatan Mepanga
Kabupaten Parigi Moutong.
Dari Rumah Sakit Anutapura Palu dilimpahkan ke Pelayanan Rumah sakit
Anuntaloko Parigi Kabupaten Parigi Moutong

Demikian permohonan ini dibuat, atas perkenanya bapak di ucapkan terima kasih

Sumber Agung, 1 November 2018

An. Kepala UPTD Puskesmas Mepanga
Pengelola P2 HIV/AIDS

Jaenuri
Nip. 19770608 201101 1 005
Nomor : 443/ - PKM.MPG/VIII/2018
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pemindahan Pelayanan Untuk pengambilan obat ARV

Kepada Yth.
Bapak Pengelola HIV/ AIDS
Rumah Sakit Anutapura
Di -
Palu

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan pemindahan pelayanan untuk
pengambilan obat arv :
Nama : Ny. Ena
Umur : 23 Tahun
Alamat : Desa Sumber Agung Kecamatan Mepanga
Kabupaten Parigi Moutong.
Dari Rumah Sakit Umum Daerah Luwuk dilimpahkan ke Pelayanan Rumah sakit
Anuntaloko Parigi Kabupaten Parigi Moutong.
Sebagai Bahan Pertimbangan Kami Lampirkan Berkas Pelayanan odha
dirumah sakit umum daerah Luwuk.

Demikian permohonan ini dibuat, atas perkenanya bapak di ucapkan terima kasih

Sumber Agung, 5 September 2018

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615 199403 1 009
Nomor : 822/ - PKM.MPG/II/2018
Lampiran :-
Perihal : Permohonan stok Obat ARV an. Ali Ma’rif
Untuk Pengobatan Selama Mengikuti Pelatihan
Ketrampilan bagi ODHA selama 6 Bulan di Ternate

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
cq. Pengelola P2 HiV dan Aids
Dinas kesehatan Kabupaten Parigi Moutong
Di -
Parigi

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Pelatihan Ketrampilan bagi ODHA selama enam
Bulan di Panti sosial Rehabilitasi Sosial ODHIV “ Wasana Bahagia” Ternate
Jalan Kalumata No. 1, Kota Ternate, Maluku Utara ; yang salah satu pesertanya
adalah ODHA An. Ali Ma’arif dari Puskesmas Mepanga Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong;
Dengan ini mengajukan permohonan Stock Obat ARV selama Enam Bulan untuk
pengobatan selama pelatihan.

Demikian permohonan ini dibuat, atas perkenanya bapak di ucapkan terima kasih

Sumber Agung, 8 Februari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615 199403 1 009

Nomor : 822/ - PKM.MPG/X/2018

Lampiran :-
Perihal : Permohonan obat ARV untuk Pengobatan
Bulan Oktober s/d November 2018
Kepada Yth.
Bapak Pengelola HIV/AIDS
Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi Moutong
Di -
Parigi

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan Obat ARV untuk pengobatan Bulan
Oktober dan November Tahun 2018 :

N
Nama Umur Alamat Keterangan
o
1 Tn. Lilik Riswanto 43 Tahun Desa Kotaraya 1 Botol
2 Tn. Ali Ma’arif 33 Tahun Desa Sumber Agung 1 Botol
3 Ny. Ena 22 Tahun Desa Sumber Agung 1 Botol

Sebagai tindak lanjut pengobatan ARV sebelummya.

Demikian permohonan ini dibuat, atas perkenanya bapak di ucapkan terima kasih

Sumber Agung, 8 Oktober 2018

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615 199403 1 009