Padang, 15 Juni 2016

Nomor : 001
Lampiran : Terlampir
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi IAI Padang

Kepada Yth :
Ketua Pengurus Cabang
Ikatan Apoteker Indonesia
Kota Padang
Di Tempat

Dengan Hormat,
Bersama surat ini, Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yanelsa, S. Farm, Apt

Tempat/Tanggal Lahir : Padang / 25 April 1986

Alamat : Jln Adinegoro No 4 RT 01 / RW 02 Lubuk Buaya Padang

Nomor STRA : 19860425/STRA-UNAND/2010/26385

Nomor / Tgl SKPA : 03.0046/PP.IAI/VIII/2015

Nomor Telepon : 085356006779 / 081363039242

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh SURAT REKOMENDASI dari Ikatan
Apoteker Indonesia Cabang Padang, untuk melaksanakan praktek kefarmasian pada sarana :
Nama saran : Apotek RS Mata Padang Eye Center

Alamat Sarana : Jln Pemuda no 53 Padang

Pemilik Sarana : dr Yandrison, SpM

Sebagai bahan pertimbangan, Saya lampirkan yaitu :

1. Fotocopy Sumpah Apoteker

2. Fotocopy Perjanjian Kerjasama Antara PSA dengan Apoteker Pengelola Apotek
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)
4. Fotocopy Sertifikat Kompetensi Profesi Apoteker (SKPA)
5. Fotocopy Identitas diri di wilayah Kota Padang
6. Pas Foto Warna Ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar

Demikianlah Surat Permohonan Rekomendasi ini Saya sampaikan. Atas perhatian dan diterimanya
permohonan Surat Rekomendasi ini, Saya ucapkan terimakasih.

Diketahui oleh :
Pemilik Sarana Apotek Hormat Saya

Dr Yandrison, SpM Yanelsa, S Farm, Apt