Surat Permohonan Vera

Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
JL .RAYA PABUARAN NO.52 BOJONGGEDE, BOGOR – Jawa Barat 16922

TELEPON: 021- 8798 4444 / 8798 5555, Fax : 021-8798 6666, Email :
rumahsakitcitama@gmail.com
SURAT PERMOHONAN
Kepada Yth,
Direktur
Di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya rapat Komite Medis maka dari manager pelayanan
memohon untuk pendelegasian pembuatan acara rapat yang akan direncanakan pada
tangggal 13 Agustus 2019.
Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas kerjasamanya saya ucapkan banyak terima
kasih.
Bogor, 10 Agustus 2019

Manager Pelayanan,
Dr. Nesa Muktari

Bogor, 10 April 2019
Kepada Yth,
Di Tempat
Dengan Hormat
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keterampilan seluruh Bidan di Rumah
Sakit Citama maka untuk seluruh Unit Kebidanan dan bidan Poliklinik untuk dapat
menghadiri pelatihan yang akan dilakukan pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 13 April 2019
Waktu : 06.30 – SELESAI
Pemberi Pelatihan : Dr.Edwin Perdana, Sp.OG
Tempat : Ruang Pertemuan
Demikian undangan ini di sampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik kami
ucapkan terimakasih.
Manager Keperawatan
Ns.Verawati Tarigan, S.Kep

Nomor : TELEPON:
/PM/021- 8798 4444 / 8798 5555, Fax : 021-8798 6666,
KPR/RSC/IV/2019 Email08
Bogor, : April 2019
Lampiran :-
Perihal : Surat Pemberitahuan
Kepada Yth,
HRD
Di Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu dari pada pelayanan RS Citama, karena dari Operasional
terkait akan ada perbaikan ICU terhitung dari tanggal 08 April 2019 – 31 Mei 2019 maka
untuk tenaganya akan kami perbantukan ke rawat inap.
Adapun nama – nama tenaga yang akan diperbantukan ke Rawat Inap yaitu :
1. Marina, Amd.Kep ( Unit Perawatan Dewasa )
2. Reni, Amd.Kep ( Unit Perawatan Anak )
Demikian Surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas tindak lanjutnya kami ucapkan terimakasih.
Manager Keperawatan
Ns. Verawati Tarigan, S.Kep

SURAT PEMBERITAHUAN
Nomor : 352/PM/UM/RSC/IV/2019
Kepada Yth,
Dokter Sp, Dokter Umum, Keperawatan
Di –
Tempat
Dalam Rangka meningkatkan mutu pelayanan RS Citama, Maka diberitahukan kepada seluruh
Dokter Spesialis, Dokter Umum, dan Unit terkait untuk diberitahukan bahwa kami dari operasional
untuk sementara HCU akan di tutup untuk perbaikan terhitung dari tanggal 08 April 2019 – 31 Mei
2019.
Demikianlah Surat pemberitahuan ini kami buat atas kerjasamanya kami ucapkan sekian dan terima
kasih.
Bogor, 08 April 2019

Manager Operasional
Juliati Purba
TANDA TERIMA
Yang Menyerahkan :
Nama : Elsera Dwita Siburian

Jabatan : Perawat Pelaksana
Menyerahkan Ijazah Asli D3 Kebidanan Universitas Sari Mutiara Indonesia
Nama : Shinta
Jabatan : Staf HRD
Bogor, 03 November 2016
Yang Menerima Yang Memberikan
Shinta Elsera Dwita

KepadaYth,
CV Indohace Nusantara Raya
Di Tempat
Denganhormat,
Melalui sura tini kami mengundang kehadiran Bapak/Ibu/Saudara/I pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 2 November 2016

Waktu : Pukul 11.00 Wib – Selesai
Tempat : RuangPertemuan RS Citama
Acara : RapatEvaluasikebersihan RS Citama
Demikian undangan ini di sampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik kami
ucapkan terimakasih.

Manager Umum
Rudi Rudolof
Tembusan :
1. Direktur
2. Yanmed
3. Arsip
Nomor : 945/U/DIR/RSC/XI/2016
Hal : Meningkatkan Mutu Pelayanan
Kepada Yth,
Unit Poliklinik
Unit Rawat Inap
Unit IGD
Kebidanan
HCU
Di Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit Citama maka kami
mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada Pelatihan Oksigen , Hemodinamik dan
pengenalan Alat HCU pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 15 November 2016
Waktu : 10.30 – Selesai.
Tempat : Ruang Pertemuan Rumah Sakit Citama
Peserta : Masing- Masing Unit 3 orang (1 Kepala Unit, 2 perawat Pelaksana)
Demikian Undangan ini kami sampaikan , atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

HRD
Erlina Surbakti
Nomor : 954/PM/MDK/RSC/XI/2016 Bogor,17November

2016
Lembur :- Kepada Yth,
Hal : Cuti Dokter Unit Poliklinik
Unit Rawat Inap
Unit UGD
Unit Front Office
Kebidanan
HCU
Gizi
Ditempat
Di informasikan kepada unit – unit terkait mengenai cuti dokter speasialis sebagai
berikut :
NO NAMA TANGGAL
1. dr. Khairiah, Sp.PD 18,19,20 November 2016
2. dr. Benry, Sp.An 19, 21 November 2016
Diharapkan bagi unit terkait supaya menjadi perhatian. Demikian surat

pemberitahuan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
HRD
Erlina Surbakti
SURAT PEMBERITAHUAN
Nomor : 913/PM/UM/RSC/X/2016
Diberitahukan kepada seluruh karyawan Rumah Sakit Citama tentang kebijakan

Rumah Sakit bahwa :
1. Dikatakan terlambat apabila datang lebih dari 1 (satu) menit dari jam kerja
yang telah ditentukan.
2. perhitungan sanksi dikenakan apabila datang terlambat lebih dari 3 kali
dalam 1( Satu) bulan perhitungan gaji dan perhitungan terlambat dalam 3
kali ,≤ 5 menit.
3. Jika terlambat lebih dari 5 menit maka dikenakan sanksi pengurangan
insentif.
4. Pembatasan Ketidakhadiraan Izin Min 1 hari sebelumnya , Apabila Sakit
harus dilengkapi surat sakit dari RS/Klinik/PPKI
Demikian Surat Pemberitahuan ini kami buat agar dipatuhi dan dimengerti. Atas
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Direktur
dr. Marisi Sihaloho

Nomor : 240/PM/MDK/RSC/III/2017 Bogor, 02 Maret 2017

Unit Rawat Inap
Unit UGD
Unit Front Office
Kebidanan
HCU
Gizi
Ditempat
berikut :
NO NAMA TANGGAL
1. dr. Yetti, Sp. PD 03 Maret 2017
2. dr. Adi, Sp. OG 13 – 15 Maret 2017
3. Dr. Edward, Sp. S 11 Maret 2017

HRD
Erlina Surbakti, SE
PENGAJUAN BIAYA PERJALANAN DINAS
1 Nama Rudi Rudolf

2 c. Jabatan Manejer Umum
d. Tingkat Biaya Perjalanan dinas Ring 1 (Rp. 350.000,- per orang per hari)
3 Tujuan perjalanan dinas Pengambilan Sertifikat Akreditasi

4 Alat Transportasi Umum
5 c. Tempat berangkat Rs.Citama
d. Tempat tujuan Kars Jakarta
6 d. Lamanya perjalanan dinas 4JAM
e. Tanggal berangkat 31Oktober 2016
31Oktober 2016
f. Tanggal harus kembali
7 Peserta / anggota lain -
8 Keterangan -
Mengetahui,
HRD
Erlina Surbakti,
SE
SURAT PEMBERITAHUAN
Kepada Yth,
Seluruh Karyawan Rumah Sakit Citama
Di Tempat
Di informasikan kepada seluruh karyawan untuk mengumpulkan fotocopy STNK yang di

bawa setiap bekerja untuk pengurusan free parking untuk karyawan Rumah Sakit Citama.
Fotocopy STNK diserahkan ke bagian HRD paling lambat hari JUMATdan kalau tidak
menyerahkan fotocopy STNK pada hari JUMAT maka biaya parkir ditanggung oleh
karyawan yang bersangkutan.Untuk Kerjasamanya Kami Ucapkan Terima Kasih.
Bogor, 12 Oktober 2016
ERLINA SURBAKTI,SE
HRD
1 Nama dr. Yustitia, MARS

2 c. Jabatan Direktur
d. Tingkat Biaya Perjalanan dinas
3 Tujuan perjalanan dinas Konsultasi PPI

4 Alat Transportasi Sewa Angkot + Uber
d. Tempat tujuan RSUD Cibinong
e. Tanggal berangkat 24 September 2016
24 September 2016
7 Peserta / anggota lain Menejer Umum, Asni dan Juli
8 Keterangan -
Ket : 1. Konsultasi PPI dengan Surveior Rp. 1.000.000

2. Sewa Angkot 70.000
3. Grab Car 40.000
Total Rp. 1.110.000
Mengetahui,
Direktur
TELEPON: 021- 8798 4444 / 8798 5555, Fax : 021-8798 6666, Email : dr.Yustitia,
MARS

d. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Rp. 1.000.000,-
3 Tujuan perjalanan dinas Mengikuti Akreditasi RS. CITAMA

4 Alat Transportasi Mobil Pribadi
5 c. Tempat berangkat RS. PARU CISARUA
d. Tempat tujuan RS. CITAMA
6 d. Lamanya perjalanan dinas -
29September 2016
8 Keterangan -
Mengetahui,
Direktur
dr.Yustitia,
MARS

3 Tujuan perjalanan dinas Pengurusan Berkas Akreditasi Rumah Sakit

d. Tempat tujuan Kantor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Jak Sel
6 d. Lamanya perjalanan dinas 6 JAM
26 September 2016
8 Keterangan -
Ket : Ongkos naik kendaraan umum PP Rp : 100.000
Mengetahui,
Direktur
dr.Yustitia,
MARS
1 Nama Shinta
2 c. Jabatan Staf Hrd
3 Tujuan perjalanan dinas Pengurusan Berkas dr. Khayiriah

d. Tempat tujuan IDI Kab Bogor
26 September 2016
8 Keterangan -
Ket : Menalangi Uang KTA dr. Khayiriah Rp. 200.000
Mengetahui,
Direktur
dr.Yustitia,
MARS
Nomor : 511/PM/MDK/RSC/VIII/2016 Bogor,26 September 2016

Unit Rawat Inap
Unit UGD
Unit Front Office
Kebidanan
HCU
Gizi
Ditempat
berikut :
NO NAMA TANGGAL
1. Dr. Edwin, Sp.OG 27 September 2016

Direktur
dr. Yustitia, MARS

SURAT PEMBERITAHUAN
Menerangkan bahwa :
Nama :Syahril Sidiq
Unit : Perawat IGD
Di izin kan untuk mengambil bahan seragam.
Mengetahui,
SHINTA
1 Nama Shinta
2 c. Jabatan Staf HRD
3 Tujuan perjalanan dinas Pengurusan BPJS Ketenagakerjaan

4 Alat Transportasi Gojek
d. Tempat tujuan BPJS Ketenagakerjaan
13 September 2016
8 Keterangan -
Bogor, 13 September 2016

TELEPON: 021- 8798 4444 / 8798Direktur
5555, Fax : 021-8798 6666, Email :
rumahsakitcitama@gmail.com Rumah Sakit Citama
dr.Yustitia, MARS
No : 535/PM/UM/RSC/VIII/2016
Hal : Verifikasi Izajah Karyawan
Dengan ini kami sampaikan bahwa benar kami telah melakukan verifikasi Izajah
atas:
Nama : Rizky Ramadhani
Alamat : Jl. H. Dul Rt. 05 Rw. 05
No Izajah : 0062988
Ke Pihak Kampus karyawan via Telepon pada hari kamis tanggal 01 Setember
2016
Dan menyatakan bahwa Karyawan atas nama : Rizky Ramadhani Tersebut adalah
benar merupakan alumni SMK Analis Tunas Medika dan benar Izajah yang
bersangkutan kampus yangmengeluarkannya.
Demikian kami sampaikan, kami ucapkan terima kasih.

Hrd
Erlina Surbakti,SE
SURAT PEMBERITAHUAN
Menerangkan bahwa :
Nama : CECEP
Unit : CSSD
Mengetahui,
SHINTA
Nomor : 619/U/DIR/RSC/IX/2016 Bogor, 22 September
2016
Hal : Undangan Akreditasi
Kepada Yth
Dokter Spesialis RS. Citama
di tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya Akreditasi RS. Citama pada :
Hari : Rabu dan Kamis

Tanggal : 28-29 September 2016
Waktu : 08.00-16.00 WIB
Tempat : Ruang Pertemuan Rs.Citama
Dengan ini kami mengundang kehadiran teman sejawat sekalian untuk hadir pada saat
acara pembukaan dengan menggunakan jas dokter (snelly).
Demikian surat ini kami sampaikan, kami ucapkan sekian dan terima kasih.
Mengetahui,
dr. Yustitia, MARS

Direktur
SURAT PEMBERITAHUAN
Menerangkan bahwa :
Nama : Fitri Bernadetta hutajulu
Unit : Perawat MOD
Mengetahui,
SHINTA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Alni Dwi Cahyani
Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 29 Januari 1990
Alumni/tahun lulus : Universitas Kristen Indonesia
Alamat Rumah : Jl. Raya Cibungbulan KM. 15 No. 27 Kab. Bogor Jawa Barat
Dengan ini menyatakan bahwa benar saya memiliki tempat praktik pada alamat dimaksud
pada permohonan surat ini :
Dengan alamat :
1. Rumah Sakit Citama, Jl. Raya Pabuaran No. 52 Bojong Gede-Bogor
TELEPON:
Demikian pernyataan 021- buat
ini saya 8798 4444 / 8798sesungguhnya,
dengan 5555, Fax : 021-8798untuk
6666, Email :
keperluan pengurusan
Surat Izin Praktik.

Yang membuat pernyataan
dr. Alni Dwi Cahyani

Nomor : 511/PM/MDK/RSC/VIII/2016 Bogor, 20

September 2016
Unit Rawat Inap
Unit UGD
Unit Front Office
Kebidanan
HC
Gizi
Ditempat
berikut :
NO TELEPON: 021- 8798 4444 / 8798 5555, Fax : 021-8798
NAMA 6666, Email :
TANGGAL
1. dr. Christian 23-25 September 2016
2 dr.Divi, SpOG 24-25 September 2016

Direktur
dr. Yustitia, MARS
SERAH TERIMA IJAZAH
DI TERIMA DARI : Arief Indaryanto
Perihal : Ijazah Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Jayakarta
12 Juli 2012
Tanggal : 19 September 2016

Shinta rumahsakitcitama@gmail.com
Arief Indaryanto
SURAT PEMBERITAHUAN
Menerangkan bahwa :
Nama : Fitri Bernadetta hutajulu
Unit : Perawat MOD
Mengetahui,
SHINTA
SERAH TERIMA IJAZAH
DI TERIMA DARI : Arief Indaryanto
Perihal : Ijazah Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Jayakarta
12 Juli 2012
Shinta Arief Indaryanto
Nomor : 511/PM/MDK/RSC/VIII/2016 Bogor, 20

September 2016
Unit Rawat Inap
Unit UGD
Unit Front Office
Kebidanan
HC
Gizi
Ditempat
berikut :
NO NAMA TANGGAL
1. dr. Bambang, SPpD 23-25 September 2016
2 dr.Divi, SpOG 24-25 September 2016

Direktur
dr. Yustitia, MARS

atas:
Nama : Rizky Ramadhani
Alamat : Jl. H. Dul Rt. 05 Rw. 05
No Izajah : 0062988
2016
Dan menyatakan bahwa Karyawan atas nama : Rizky RamadhaniTersebut adalah

benar merupakan alumni SMK Analis Tunas Medika dan benar Izajah yang
bersangkutan kampus yangmengeluarkannya.

Hrd
Erlina Surbakti,SE
1 Nama Shinta
2 c. Jabatan Staf HRD
3 Tujuan perjalanan dinas Pengurusan BPJS Ketenagakerjaan

4 Alat Transportasi Gojek
d. Tempat tujuan BPJS Ketenagakerjaan
13 September 2016
8 Keterangan -
Direktur
dr.Yustitia, MARS
Kepada Yth, Bogor, 13 September 2016

Bagian Keuangan
Di tempat
Sehubung dengan terjadinya kecelakaan kerja atas nama :

Nama : Nengsih
Unit : Staf RM
Bersama ini disampaikan bahwa bila ada biaya berobat di dalam dan diluar Rumah
Sakit Citama akan ditanggung oleh pihak Rumah Sakit Citama, berdasarkan indikasi
yang diterima dan yang bersangkutan harus berkoordinasi dengan pihak Pelayanan
Medis Rumah Sakit Citama.
Mengetahui,
dr.Yustitia, MARS
Direktur
atas:
Nama : Nws. Shinta
Alamat : Jl. Golf Ciriung Citatah Dalam Rt. 01 Rw. 05 No. 30
No Izajah : 0013387
Alamat kampus : Jl. Mayor Oking Jaya Atmaja Cibinong
Ke Pihak Kampus karyawan via Telepon pada hari kamis tanggal 01 September
2016
Dan menyatakan bahwa Karyawan atas nama : Nws. Shinta. Tersebut adalah
benar merupakan alumni Yayasan Eka Wijaya dan benar Izajah yang bersangkutan
kampus yang mengeluarkannya.

Hrd
Erlina Surbakti,SE
Nomor : 521/PM/UM/RSC/IX/2016 Bogor,13

September 2016
Kepada Yth,
PT. BNI
Ditempat
Dengan hormat,
Bersama surat ini, kami menyampaikan bahwa karyawan tersebut dibawah adalah
karyawan dari Perusahaan kami, yaitu :
Nama : Tiomas Saragih

Posisi : Perawat
Demikian surat ini kami sampaikan untuk di gunakan sebagai mestinya.
Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Hormat kami
HRD
Erlina Surbakti,SE
TANDA TERIMA
Di Terima Dari : Tiomas Saragih

Perihal : Penyerahan Ijazah DIII Keperawatan YRSU Dr. Rusdi Medan
01 Agustus 2011
Shinta Tiomas Saragih

SURAT EDARAN
Nomor : 561/ED/UM/IX/2016
Kepada Yth :
Kepala Unit HCU
Ditempat
Sehubung dengan Program Pemeriksaan Kesehatan Karyawan Rumah Sakit

Citama untuk Imunisasi, bersama ini di sampaikan jadwal pemeriksaan sebagai
berikut :
Hari dan Tanggal : Selasa, 13 September 2016

Rabu, 14 September 2016
Kamis, 15 September 2016
Waktu : 10.00 s.d 12.00 WIB

Tempat : Poliklinik (Diatur pada hari pemerksa)
Dokter Pemeriksa : 1. dr. Ikhlak dan dr. Alice Stevani
2. dr. Hakim dan dr. Elizabeth
Demikian Surat Edaran ini disampaikan untuk diketahui dan ditindak lanjuti.
Bogor, 9 September 2016-09-09

Direktur
dr.Yustitia, MARS.
Tembusan :
1. Manager Umum dan SDM
2. Manager Keperawatan
3. Manager Pelayanan Medis
4. Arsip
atas:
Nama : Yusni Naibaho
Alamat : Jl. Pabuaran Raya No.58 Bojong Gede
No Izajah : 047/TGD/MI/IJ/XI/2015
Alamat kampus : Jl. A. H. Nasution No. 73 F Johor - Medan
2016
Dan menyatakan bahwa Karyawan atas nama : Yusni NaibahoTersebut adalah

benar merupakan alumni STMIK TRIGUNA DHARMA dan benar Izajah yang
bersangkutan kampus yang mengeluarkannya.

Hrd
Erlina Surbakti,SE
SURAT PEMBERITAHUAN
Menerangkan bahwa :
Nama : Zuriah Novitri
Unit : Poliklinik
Mengetahui,
SHINTA
Nomor : 521/PM/UM/RSC/IX/2016 Bogor, 13 September 2016

Kepada Yth,
PT. BNI
Ditempat
Dengan hormat,
Bersama surat ini, kami menyampaikan bahwa karyawan tersebut dibawah adalah
karyawan dari Perusahaan kami, yaitu :
Nama : Tiomas Saragih

Posisi : Perawat
Demikian surat ini kami sampaikan untuk di gunakan sebagai mestinya.
Terima kasih ats perhatian dan kerjasamanya.
Hormat kami
HRD
Erlina Surbakti,SE
SURAT KETERANGAN
No : 530/SK/UM/RSC/IX/2016
Yang bertanda tangan dibawah :

Nama : dr.Yustitia, MARS
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Citama
Melalui surat ini menyatakan bahwa :

Nama : Nengsih
Jabatan : Staf RM
Agar di bebaskan biaya berobat di Rumah Sakit Citama dan biaya berobat di luar
Rumah Sakit Citama.
Demikialah surat ini diperbuat untuk dipergunakan seperluanya.
Bogor , September 2016
David S.Sitio,SH
Spv HRD
TANDA TERIMA
DI TERIMA DARI : Putri Karunianu L.
Perihal : SIP (surat ijin perawat)
Suami Putri K.L Shinta

Nomor : 1029/PM/DIR/RSC/XII/2016 Bogor, 14 Desember 2016

Kepada Yth,
Ketua IDI Cab. . .
di Tempat
Dengan Hormat,
Dengan ini kami selaku Managemen dari RS Citama, menyatakan bahwa benar
Nama : dr. Yeti Hariyati, Sp. PD
Spesialis : Penyakit Dalam
Akan berpraktek di RS Citama sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam.
Demikian surat ini kami buat, semoga dapat dipergunakan sebaik – baiknya. Atas
perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Mengetahui
dr. Marisi Sihaloho, MARS
Direktur
Nomor : 1055/SE/DIR/RSC/XII/2016 Bogor, 22 Desember 2016
Hal : Surat Edaran
Kepada Yth,
Dokter Spesialis Bedah
Dokter Spesialis Obsgyn
di Tempat
Dengan hormat,
Untuk meningkatan mutu pelayanan RS Citama terkait karena keterbatasan ruang
kamar bedah, keterbatasan linen, keterbatasan tim dan komplain dari pasien elektif yang
tertunda, maka kami menghimbau Dokter DPJP agar meminimalisir tindakan cito. Hanya
pasien kritis, benar-benar mengancam nyawa yang didahulukan, selain itu diharapkan
mengikuti alur operasi elektif.
Demikian surat edaran ini kami sampaikan, atas tindak lanjutnya kami ucapkan terimakasih.
Direktur RS Citama
dr. Marisi Sihaloho

TANDA TERIMA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Erlina Surbakti, S.E.
Jabatan : Kepala HRD RS Citama
telah menerima berkas Tesis,
Judul : Analisis Upaya Peningkatan Mutu Perlayanan Poliklinik Spesialis RS
Citama
Penulis : Marisi Sihaloho, 1406521756, Kajian Administrasi Rumah Sakit,
Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Depok, 2017
Bogor, 13 Januari 2017
Penerima,
Erlina Surbakti, S.E.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 093/PER-PKS/RSC/01/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Marisi Sihaloho

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 1010030
Jabatan : Direktur RS Citama
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN-KIS dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, ini berlaku untuk pengajuan klaim periode
tanggal 1 Januari 2017 hingga 31 Desember 2017.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Yang bertanda tangan
(dr. Marisi Sihaloho)

NIP : 1010030
PERATURAN RS CITAMA UNTUK DOKTER SPESIALIS DAN DOKTER GIGI

NOMOR : 100/SK/DIR/01/2017
1. Dokter wajib mengikuti peraturan umum yang berlaku di RS Citama.

2. Dokter wajib hadir tepat waktu di RS Citama dan wajib melakukan finger print pada
saat kedatangan dan pulang.
3. Dokter wajib melakukan konfirmasi ketidakhadiran minimal 1 hari sebelumnya dan
atau keterlambatan minimal 2 jam sebelum jam praktek kepada Manajer Pelayanan.
4. Dokter wajib menjalankan praktek sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
5. Dokter wajib visite pasien Rawat Inap setiap hari, termasuk hari libur dan hari
minggu.
6. Dokter yang cuti ataupun berhalangan hadir, harap berkoordinasi dengan Manager
Pelayanan untuk mencari penggantinya.
7. Dokter wajib mengikuti kebijakan pelayanan BPJS RS Citama.
8. Dokter wajib menulis rekam medis dengan lengkap, terbaca dan tepat waktu.
Menggunakan singkatan yang tepat pada penulisan diagnosis dan therapy.
9. Dokter wajib menulis resume medis yang dapat terbaca, lengkap dan tepat waktu.
Resume rawat jalan harus selesai dalam waktu 1 x 24 jam, dan resume rawat inap
selesai dalam waktu 2 x 24 jam.
Apabila DPJP tidak dapat menyelesaikan resume medis sesuai waktu tersebut, akan
dikenakan pengurangan jasa medis sebesar Rp 10.000,- /resume untuk diberikan
kepada dokter umum yang mengerjakan.
10. Dokter wajib menulis resep dengan jelas sesuai Formularium RS Citama.
11. Semua dokter wajib menggunakan jas putih berlogo RS Citama setiap kali
berpraktek di RS Citama.
12. Semua dokter wajib mengikuti rapat komite medik dan atau rapat yang diadakan
manajemen.
13. Dokter wajib menjaga nama baik RS Citama di depan pasien.
14. Dokter wajib bekerja sama dengan baik dengan perawat dan dokter lainnya.
Direktur RS Citama
PERATURAN RS CITAMA UNTUK DOKTER UMUM
NOMOR : 101/SK/DIR/01/2017
1. Dokter wajib mengikuti peraturan umum yang berlaku di RS Citama.

2. Dokter wajib hadir tepat waktu di RS Citama dan wajib melakukan finger print pada
saat kedatangan dan pulang.
3. Dokter wajib melakukan konfirmasi ketidakhadiran minimal 1 hari sebelumnya dan
atau keterlambatan minimal 2 jam sebelum jam praktek kepada Manajer Pelayanan.
4. Dokter wajib menjalankan praktek sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
5. Dokter yang cuti ataupun berhalangan hadir, harap berkoordinasi dengan Manager
Pelayanan untuk mencari penggantinya.
6. Dokter wajib mengikuti kebijakan pelayanan BPJS RS Citama. Dokter wajib menulis
rekam medis dengan lengkap, terbaca dan tepat waktu. Menggunakan singkatan
yang tepat pada penulisan diagnosis dan therapy.
7. Dokter wajib menulis resume medis dengan lengkap, terbaca dan tepat waktu.
resume rawat jalan harus selesai dalam waktu 1 x 24 jam.
8. Dokter wajib menulis resep dengan jelas sesuai Formularium RS Citama.
9. Semua dokter wajib menggunakan jas putih berlogo RS Citama setiap kali
berpraktek di RS Citama.
10. Semua dokter wajib mengikuti rapat komite medik dan atau rapat yang diadakan
manajemen.
11. Dokter wajib menjaga nama baik RS Citama di depan pasien.
12. Dokter wajib bekerja sama dengan baik dengan perawat dan dokter lainnya.
Direktur RS Citama

SURAT KETERANGAN
Dengan ini diterangkan bahwa :
Nama : Herlina Purba
Taggal lahir : 01 January 1925
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Komplek Pertanian. Jl. Gandaria No. II rt. 13/12.
Adalah benar telah dilakukan pengawetan jenazah dengan menggunakan Formalin
di RS Citama.
Bogor, 06 February 2017

Direktur RS Citama
`
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS CITAMA
Nomor: 197/SK/DIR/II/2017
Sesuai rapat komite medik tanggal 24 January 2017. Bahwa Resume Medik
Rawat Inap harus selesai 2 x 24 jam dari dokter spesialis (DPJP). Apabila
tidak selesai dalam waktu tersebut maka akan dikenakan sanksi pengurangan
jasa medik sebesar Rp. 10.000,- per resume. Dan kepada dokter umum yang
mengerjakan resume dalam waktu 3 x 24 jam, akan diberikan jasa sebesar
Rp. 10.000,-.

Direktur RS Citama

Ketetapan Tentang Penanganan Resume Medik
Sesuai rapat Komite Medik tanggal 24 January 2017, maka ditetapkan bahwa :
1. Resume medik pasien baru pulang rawat inap akan diperiksa oleh petugas rekam
medik. Dalam 1 x 24 jam belum diisi, akan dikembalikan ke dokter spesialis (Dokter
Pena nggung Jawab Pasien).
2. Resume Medik Rawat Inap harus selesai 2 x 24 jam dari dokter spesialis (Dokter
Penanggung Jawab Pasien).
3. Apabila tidak selesai dalam waktu tersebut maka akan dikenakan sanksi
pengurangan jasa medik sebesar Rp. 10.000,- per rersume medik.
4. Manager Yanmed akan menugaskan dokter umum untuk mengerjakan resume
medik yang belum selesai, Dokter umum yang mengerjakan resume dalam waktu 3 x
24 jam, akan diberikan jasa sebesar Rp. 10.000,- per resume medik.
Demikian ketetapan ini dibuat untuk dilaksanakan oleh unit terkait.
Bogor, 07 Februari 2017
Direktur RS Citama

SURAT EDARAN
Nomor : 220/SE/DIR/RSC/II/2017
1. Pemakaian abocath untuk 1 orang pasien hanya dibatasi maksimal 3 buah.
2. Jiika terjadi gagal tusuk, 1 abocath dipergunakan untuk 2 kali tusuk.
3. Yang melakukan tindakan infus :
a. Perawat penanggung jawab pasien
b. Perawat yang masa kerja lebih lama dari Perawat penanggung jawab pasien
c. Perawat Tim infus
4. Apabila pasien tetap belum dapat di infus, dilakukan informed consent kembali
kepada pasien dan keluarga pasien. Pasien disarankan rujuk.

SURAT PEMBERITAHUAN
Dengan ini di beritahukan kepada semua Supervisor RS Citama, Bahwa:
Nama : Sortalina Haloho
Jabatan : Supervisor keperawatan Rawat Jalan
Bertugas menjadi MOD setiap hari sabtu mulai tanggal 18 February 2017. Jika saudari
Sortalina Haloho berhalangan hadir. Baru kemudian, Direktur akan memberitahukan kepada
Supervisor.
Demikian surat pemberitahuan ini di buat, atas kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Direktur RS Citama
dr. Marisi Sihaloho
SURAT EDARAN
DiberitahukanTELEPON:
kepada 021- 8798 4444 / 8798 5555, Fax : 021-8798 6666, Email :
semua Dokter Spesialis Obgyn RS
Citama,
bahwa :
a Belum ada perubahan jasa dokter dengan alat USG yang baru.
Jasa konsul dokter + USG adalah Rp 100.000,- Sedangkan jasa
konsul saja adalah Rp 59.500,-
b Untuk kendali biaya pada pasien BPJS, maka USG dilakukan
pada ANC usia kandungan 16 mgg dan 32 mgg, dan tidak diprint.
c Di luar ketentuan tersebut USG dapat dilakukan bila ditemukan
hal-hal yang mencurigakan, sesuai diagnosa Dokter Spesialis
Obgyn. Dan diagnosa tersebut tertulis jelas di resume medik rawat
jalan.
Dibuat pada tanggal 20 Feb 2017
Manajemen RS Citama
SURAT EDARAN
Diberitahukan kepada semua karyawan RS Citama, bahwa :

Perubahan tarif USG Kebidanan dari Rp 65.000,- menjadi Rp 300.000,-
RS Citama sudah menggunakan USG 4 Dimensi di Poliklinik Kebidanan.
Berlaku mulai tanggal 20 February 2017
Manajemen RS Citama
SURAT EDARAN
Nomor: 250/SE/MDK/RSC/II/2017
Diberitahukan kepada semua Kepala Unit RS Citama, bahwa :

Untuk tindakan Sterilisasi dilakukan di CSSD setiap hari, pada pukul
07.00 WIB. Dan untuk penggunaan Sterilisasi di unit harus dibuat jadwal
penggunaannya dan tertulis di buku.
Manajemen RS Citama
Nomor : 900/459/437.53.03.01/2014 Bogor, 23 February 2017

Lampiran :1
Perihal : Permohonan Izin Studi Banding
Kepada
Yth : Direktur Rumah Sakit Paru
Dengan Hormat,
Sesuai dengan program kerja Perpustakaan SMA Negeri 1 Manyar Gresik tahun
pelajaran 2013-2014 yang tertuang dalam kegiatan studi Banding, maka dengan ini kami
bermaksud untuk mengadakan Studi Banding ke SMA Negeri 1 Pandaan Pasuruan Jawa
Timur dengan tema “Pengelolahan Perpustakaan dan Lingkungan Hidup” yang Insya Allah
dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu
Tangga : 15 Maret 2014
Pukul : 09.00 s/d selesai
Tempat : SMA Negeri 1 Pandaan Pasuruan
Acara : Studi Banding
Demikian Surat permohonan kami, atas kerjasama dan perhatiannya disampaikan

terima kasih.
Mengetahui Gresik, 19 Pebruari 2014

Kepala Sekolah Kepala Perpustakaan
Drs. H. ADIK MULYO, M.M Dra. BAMBANG TJAHJO P, M.Pd.I

NIP. 196803081995121001 NIP. 19610504989021002
Nomor : 382/SB/DIR/RSC/III/2017
Hal : Tanggapan Atas Proposal
Kepada Yth:
Suryo Wibowo
Nasional Sales Manager PT Dexa Medica
Di Jakarta
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat saudara nomor 0002411, tanggal 06 Maret 2017, dengan ini
disampaikan bahwa Direksi Rumah Sakit Citama menyetujui proposal saudara dan dengan
ini menugaskan:
Nama : dr. Edwin Perdana, Sp. OG

NIP :-
Satuan Kerja : Dokter Spesialis Obsgyn
Untuk mengikuti acara PIT XVIII FETOMATERNAL 2017 pada tanggal 11 – 15 Maret 2017
di Hotel The Alana, Yogyakarta.
Demikian surat ijin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Direktur RS Citama

NIP (1010030)
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS CITAMA

Nomor: 330/SK/DIR/III/2017
Perubahan tarif tindakan steril (MOW di Kebidanan) adalah sebagai berikut :
TARIF STERIL (MOW)
KELAS TARIF (Rp) JASA OPERATOR (Rp) JASA ANASTESI (Rp)
III 500,000 280,000 120,000
II 600,000 336,000 144,000
I 720,000 403,200 172,800
Bogor, 06 Maret 2017

Direktur RS Citama
KETENTUAN SEWA TABUNG OKSIGEN

Nomor : 308/SE/DIR/RSC/III/2017
Sehubungan dengan banyaknya pasien yang dirujuk tanpa Ambulance RS Citama

dan membutuhkan oksigen untuk di perjalanan sampai ke Rumah Sakit yang di tuju.
Maka tabung oksigen bisa untuk di bawa keluar.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Sewa tabung : Rp. 100.000,- / Hari
2. Oksigen : Rp. 35.000,- / Bar
3. Untuk uang jaminan : Rp. 2.000.000 ,-
Apabila tabung oksigen di kembalikan dalam keadaan baik, uang jaminan
akan dikembalikan, dan di potong sewa dengan penggunaan Oksigen.
4. Apabila tabung oksigen di kembalikan dalam keadaan rusak, maka akan
dikenakan uang pengganti tabung sebesar Rp. 1.500.000,-
5. Apabila regulator dikembalikan dalam keadaan rusak, maka akan di kenakan
uang pengganti sebesar Rp. 500.000,

Direktur RS Citama

SURAT EDARAN
1. Pemakaian abocath untuk 1 orang pasien hanya dibatasi maksimal 3 buah.
2. Jika terjadi gagal tusuk, 1 abocath dipergunakan untuk 2 kali tusuk.
3. Yang melakukan tindakan infus :
a. Perawat penanggung jawab pasien 1x
b. Perawat Tim infus GRADE I
c. Perawat Tim infus GRADE II
4. Apabila pasien tetap belum dapat di infus, berkoordinasi dengan dokter dan
dilakukan informed consent kembali kepada pasien dan keluarga pasien. Pasien
disarankan rujuk.

Direktur RS Citama

SURAT PEMBERITAHUAN
DOKTER JAGA RUANGAN
1. Dokter jaga ruangan harus segera melaporkan hasil penunjang yang
abnormal kepada DPJP MAKSIMAL 15 menit setelah menerima laporan dari
perawat melalui telepon. (Apabila tidak diangkat bisa melalui WA namun di
follow up sampai mendapat instruksi)
2. Dokter jaga ruangan harus LANGSUNG menindaklanjuti hasil konsultasi via
telepon/instruksi DPJP/ Manajemen dan LANGSUNG menulis resep maupun
menulis pada Form Pemeriksaan Penunjang dan diberikan kepada perawat
untuk dilakukan.
3. Dokter jaga ruangan yang berjaga pada saat hari Minggu/ Libur harus lebih
proaktif berkoordinasi dengan DPJP untuk tindak lanjut pasien( apakah ada
penambahan terapi, pasien bisa PBJ atau harus dirujuk).
4. Dokter jaga ruangan harus segera melakukan visite pasien baru terutama
yang belum divisit oleh DPJP baik di bagian anak, dewasa maupun
kebidanan setelah visit pasien khusus.
5. Penulisan resep terutama obat narkotik hanya dapat ditulis oleh dokter. Untuk
BHP meskipun dibantu oleh para medis tetap menjadi tanggung jawab dokter.

Manager/Supv. Pelayanan Medis
dr. Elisabeth Dwi Astiningrum

SURAT EDARAN
UNTUK PASIEN RAWAT INAP (ASURANSI)
Hal – hal yang perlu dikonfirmasi ke pihak asuransi :
1. Perubahan atau tambahan diagnosa dari Laporan Medis Awal.
2. Tambahan pemeriksaan penunjang dan obat terkait perubahan
atau tambahan diagnosa.
3. Perubahan DPJP, Konsul, atau Rawat bersama.
4. Obat paten dengan harga ≥ Rp. 500.000,- per Ampul (Botol/Tab).
5. Pemeriksaan Penunjang harga ≥ Rp. 500.000,- per Pemeriksaan.

Direktur RS Citama

KETENTUAN TENTANG PELAYANAN FISIOTERAPI UNTUK PASIEN

BPJS RAWAT JALAN
Kepada YTH:
Seluruh unit pelayanan
Di Tempat
1. Pasien BPJS Rawat Jalan Fisioterapi hanya boleh 1 (satu)

tindakan dalam 1 (satu) kunjungan.
Demikian ketentuan ini kami buat untuk dijalankan sebagaimana

mestinya.
Dibuat pada tanggal 31 Maret 2017

Direktur RS Citama
Kpd. Yth Bogor, 04 April 2017

Dokter Spesialis Bedah
Di RS Citama
Dikarenakan adanya perubahan tarif INA CBG’s, maka dengan ini diberitahukan
bahwa terdapat perubahan jasa tindakan Dokter Bedah pasien BPJS.
NO TINDAKAN KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3

1 STT 484.000 440.000 400.000
2 TUMOR MAMAE 929.000 844.000 768.000
3 APENDEKTOMI 384.000 352.000 320.000
4 LAPARATOMI 1.044.000 950.000 864.000
5 HERNIATOMI 735.000 668.000 608.000
Perubahan ini berlaku mulai tanggal 05 April 2017.

Demikian agar dimaklumi.
dr. Yohannes Febru Nainggolan, MARS

Direktur RS Citama
SURAT KETERANGAN
861/MDK/RSC/VI/2017
Berkaitan dengan Libur Idul Fitri, kami RS Citama berkomitmen siap

melayani pelayanan IGD Emergency dan Non Emergency.
Tujuh hari sebelum dan Tujuh hari sesudah libur Idul Fitri.
Demikian surat keterangan komitmen ini kami buat untuk dilaksanakan

sebagaimana mestinya.
Bogor, 15 Juni 2017

Manajer Pelayanan Medis
dr. Elisabeth Dwi A

Surat Permohonan Vera

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Permohonan Vera

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas

JL .RAYA PABUARAN NO.52 BOJONGGEDE, BOGOR – Jawa Barat 16922

Bogor, 10 Agustus 2019

Dr. Nesa Muktari

Bogor, 10 April 2019

Ns.Verawati Tarigan, S.Kep

Perihal : Surat Pemberitahuan

untuk tenaganya akan kami perbantukan ke rawat inap.

1. Marina, Amd.Kep ( Unit Perawatan Dewasa )

2. Reni, Amd.Kep ( Unit Perawatan Anak )

Ns. Verawati Tarigan, S.Kep

Bogor, 08 April 2019

Nama : Elsera Dwita Siburian

Menyerahkan Ijazah Asli D3 Kebidanan Universitas Sari Mutiara Indonesia

Bogor, 03 November 2016

Yang Menerima Yang Memberikan

Shinta Elsera Dwita

Hari/Tanggal : Rabu, 2 November 2016

Bogor, 1 November 2016

Bogor, 14 November 2016

Nomor : 954/PM/MDK/RSC/XI/2016 Bogor,17November

1. dr. Khairiah, Sp.PD 18,19,20 November 2016

2. dr. Benry, Sp.An 19, 21 November 2016

Diharapkan bagi unit terkait supaya menjadi perhatian. Demikian surat

Diberitahukan kepada seluruh karyawan Rumah Sakit Citama tentang kebijakan

Bogor, 1 November 2016

dr. Marisi Sihaloho

Nomor : 240/PM/MDK/RSC/III/2017 Bogor, 02 Maret 2017

1. dr. Yetti, Sp. PD 03 Maret 2017

2. dr. Adi, Sp. OG 13 – 15 Maret 2017

3. Dr. Edward, Sp. S 11 Maret 2017

Diharapkan bagi unit terkait supaya menjadi perhatian. Demikian surat

PENGAJUAN BIAYA PERJALANAN DINAS

1 Nama Rudi Rudolf

3 Tujuan perjalanan dinas Pengambilan Sertifikat Akreditasi

Di informasikan kepada seluruh karyawan untuk mengumpulkan fotocopy STNK yang di

Bogor, 12 Oktober 2016

PENGAJUAN BIAYA PERJALANAN DINAS

1 Nama dr. Yustitia, MARS

3 Tujuan perjalanan dinas Konsultasi PPI

Ket : 1. Konsultasi PPI dengan Surveior Rp. 1.000.000

PENGAJUAN BIAYA PERJALANAN DINAS

1 Nama dr. Yustitia, MARS

3 Tujuan perjalanan dinas Mengikuti Akreditasi RS. CITAMA

PENGAJUAN BIAYA PERJALANAN DINAS

1 Nama dr. Yustitia, MARS

3 Tujuan perjalanan dinas Pengurusan Berkas Akreditasi Rumah Sakit

Ket : Ongkos naik kendaraan umum PP Rp : 100.000

PENGAJUAN BIAYA PERJALANAN DINAS

3 Tujuan perjalanan dinas Pengurusan Berkas dr. Khayiriah

Ket : Menalangi Uang KTA dr. Khayiriah Rp. 200.000

Nomor : 511/PM/MDK/RSC/VIII/2016 Bogor,26 September 2016

1. Dr. Edwin, Sp.OG 27 September 2016

Diharapkan bagi unit terkait supaya menjadi perhatian. Demikian surat

dr. Yustitia, MARS

Di izin kan untuk mengambil bahan seragam.

PENGAJUAN BIAYA PERJALANAN DINAS

3 Tujuan perjalanan dinas Pengurusan BPJS Ketenagakerjaan

Bogor, 13 September 2016

Bogor, 01 September 2016

Di izin kan untuk mengambil bahan seragam.

Sehubungan dengan akan diadakannya Akreditasi RS. Citama pada :

Hari : Rabu dan Kamis