JL Raya Pabuaran No 52 Bojonggede

kabupaten Bogor
Telepon : 021- 87984444 , 021 87985555
Fax : 02187986666 Email :
rumahsakitcitama@gmail.com
O Rumah Sakit Citama : RS Swasta tipe C.

O Beroperasi april 2011, berlokasi di jalan raya

pabuaran No 52 Bojong Gede.
O Jenis pelayanan di RS Citama adalah BPJS, Asuransi
dan Umum.
O Rumah sakit citama berada dibawah PT. Citama
Maraga Husada dengan akta pendirian No : 35
tanggal 26 Oktober 2016 dan Sk Kemenhumkan RI
No AHU-0048370,AH.01,01,Tahun 2016
 MISI
VISI RUMAH SAKIT PELAYANAN TERBAIK DI KABUPATEN BOGOR

 Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan

memuaskan dan terjangkau oleh masyarakat.
 Terwujudnya pelayanan kesehatan yang mudah , cepat dan
Tepat
 Menciptakan hubungan kemitraan yang baik dengan pihak luar
baik profesional medis maupun bidang kemasyarakatan
 Menjamin Rumah Sakit yang terstandart mutu oleh badan
independen
 DATA KARYAWAN
NO Status Karyawan Jumlah

1 Kary. Tetap 55

2 Kary. Kontrak 234

3 Kary. Lepas 25

JUMLAH 314
RS CITAMA MELAYANI
O PELAYANAN DOKTER SPESIALIS
O PELAYANAN DOKTER UMUM 24 JAM
O PELAYANAN DOKTER GIGI
O PELAYANAN BIDAN 24 JAM
O PELAYANAN LABORATORIUM 24 JAM
O PELAYANAN RADIOLOGI 24 JAM
O PELAYANAN FISIOTERAPI
O PELAYANAN AMBULANCE
PELAYANAN MEDIS RAWAT JALAN
1. Dokter Spesialis Bedah
2. Dokter Spesialis Paru
3. Dokter Spesialis Kebidanan dan
Kandungan (Obgyn)
4. Dokter Spesialis Syaraf
5. Dokter Spesialis Anak
6. Dokter Spesialis THT
7. Dokter Spesialis Penyakit
Dalam
8. Dokter Gigi & Mulut
9. Dokter Spesialis Patologi Klinik
10. Dokter Spesialis Rehabilitasi
Medik
DATA REKAPITULASI DOKTER PRAKTEK RS CITAMA
NO KUALIFIKASI JUMLAH
1 Spesialis Anak 3
2 Spesialis Penyakit Dalam 2
3 Spesialis Bedah Umum 2
4 Spesialis Obsgyn 3
5 Spesialis THT 1
6 Spesialis Paru 1
7 Spesialis Saraf 3
8 Spesialis Anastesi 2
9 Spesialis Radiologi 1
10 Spesialis Patologi Klinik 1
11 Spesialis Rehabilitasi Medik 1
12 Gigi & Mulut 2
13 Dokter Umum/IGD 8
JUMLAH 30
 UNIT RAWAT INAP
VIP
FASILITAS VIP
 1 bed ( 1 Pasien)
 1 bh Sofa
 1 bh Lemari
 1 bh Tv
 1 bh Lemari Es
 1 bh Dispenser
 1 Wastafle
 1 Air conditioner
 Kamar mandi
 1 bed side table
 UNIT RAWAT INAP
KELAS I
FASILITAS KELAS I
 2 bed (2 Pasien)
 1 bh Air Conditioner
 1 bh Televisi
 2 bh Lemari pasien
 Kamar mandi
 UNIT RAWAT INAP
KELAS II KELAS III
Fasilitas : Fasilitas :
 4 bed (4 Pasien)  4 bed (4 Pasien)
 1 bh Air Conditioner  1 bh Air Conditioner
 4 lemari pasien  4 Lemari pasien
 Kamar mandi  Kamar mandi
 UNIT RAWAT INAP
ISOLASI
FASILITAS :
PERINA SAKIT
FASILITAS :
2 bed (2 Pasien) 4 Inkubator
2 lemari pasien Wastafel
Kamar mandi 1 bh Air Conditioner
1 bh Tv 1 bh Dispenser
Spoelhock
PENUNJANG MEDIS
LABORATORIUM
PEMERIKSAAN
1. Hematologi
2. Kimia klinik (Gula darah, Asam Urat,
Fungsi hati, Fungsi ginjal & Jantung)
3. Serologi (Widal, Tifosa, Hepatitis & TBC)
4. Elektrolit darah & gas darah
5. Urinalisa
6. Pemeriksaan Feces, Pemeriksaan Dahak
7. Imunologi
8. Mikrobiologi
PENUNJANG MEDIS
RADIOLOGI
PEMERIKSAAN
Pelayanan tersedia setiap hari Senin – Sabtu
pkl. 18.00 – Selesai
1. Appendicogram
2. USG Abdomen
3. USG Mamae
4. USG Tyroid
5. USG TESTIS
6. Foto Konvesional
O Thorax
O Extremitas Atas & Bawah
O Kepala
O Tulang Belakang
PENUNJANG MEDIS
FISIOTERAPI
FASILITAS LAYANAN
1. Inhalasi untuk gangguan saluran
pernafasan
2. Diathermy pada gangguan
Obgyn (Kandungan)
3. Nyeri persendian dan gangguan
pada syaraf tulang belakang
4. Corect Posture akibat scoliosis,
torticollis, dll.
5. Deteksi dini & stimulasi
keterlambatan motorik
6. Rehabilitasi Stroke
PENUNJANG MEDIS
GIZI FARMASI
KAMAR BEDAH IGD
SOUND SPEAKER
POJOK DAHAK
K3 RS
HYDRANT
IPAL
PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN
PASIEN
 KEGIATAN PMKP BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan Komite PMKP
2 Pembuatan Pedoman dan Program
PMKP
3 Pelatihan PMKP eksternal
4 Pembuatan dan Pelatihan Sismadak
5 Pelatihan PMKP internal
6 Rapat penetapan pengukuran prioritas
pelayanan, indikator mutu,
keselamatan pasien, dan daftar risiko
7 Penyusunan Indikator prioritas, mutu,
keselamatan pasien, dan daftar risiko
8 Pertemuan rutin anggota Komite
PMKP
10 Pertemuan evaluasi pelaksanaan
kegiatan PMKP antara komite PMKP
dengan pimpinan RS
Pelaporan Pelaksanaan kegiatan
PMKP
11 Audit medis, klinis, clinical pathway
12 Pertemuan evaluasi Program PMKP
 PROGRAM PRIORITAS
PELAYANAN KEBIDANAN
1.Kepatuhan jam visite dokter spesialis (80%)
2.Kepatuhan tehadap Clinical Pathway SC (80%)
3.Kematian ibu melahirkan karena eklampsi (0,5%)
4.Kematian ibu melahirkan karena perdarahan (0,5%)
5.Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr (0,5%)
6.Keterlambatan operasi section caesaria > 30 menit
(0,5%)
7.Keterlambatan penyediaan darah > 60 menit (0,5%)
8.Kejadian tidak dilakukan inisiasi menyusui dini (IMD) pada
bayi baru lahir (0,5%)
 INDIKATOR UNIT
KEBIDANAN
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien 10. Kecepatan respon terhadap komplain (75%)
sebelum pemberian obat (100%) 11. Kelengkapan assesmen medis dalam waktu
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
sebelum pemberian transfusi darah dan (100%)
produk darah (100%) 12. Ketidakpatuhan pendokumentasian
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien asesmen nyeri secara kontinyu di status
sebelum melakukan tindakan diagnostik pasien (5%)
(100%) 13. Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
4. Kepatuhan jam visite dokter spesialis (80%) (0,5%)
5. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium < 30 14. Kematian ibu melahirkan karena
menit (100%) perdarahan (0,5%)
6. Kepatuhan tehadap Clinical Pathway SC dan 15. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-
Curate (80%) 2500gr (0,5%)
7. Kepatuhan cuci tangan (85%) 16. Keterlambatan operasi section caesaria >
8. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera 30 menit (0,5%)
akibat pasien jatuh (100%) 17. Keterlambatan penyediaan darah > 60
9. Kepuasan pasien dan keluarga (80%) menit (0,5%)
18. Kejadian tidak dilakukan inisiasi menyusui
dini (IMD) pada bayi baru lahir (0,5%)
 INDIKATOR UNIT
RAWAT INAP DEWASA
1. Kepatuhan jam visite dokter spesialis 7. Kepatuhan cuci tangan (85%)
(80%)
8. Kepatuhan upaya pencegahan risiko
2. Waktu lapor hasil tes kritis cedera akibat pasien jatuh (100%)
laboratorium < 30 menit (100%)
9. Kepuasan pasien dan keluarga (80%)
3. Kepatuhan tehadap Clinical Pathway
10. Kecepatan respon terhadap komplain
DBD & GE (80%)
(75%)
4. Kepatuhan pengecekan identitas
11. Kelengkapan assesmen medis dalam
pasien sebelum pemberian obat
waktu 24 jam setelah pasien masuk
(100%)
rawat inap (100%)
5. Kepatuhan pengecekan identitas
12. Ketidakpatuhan pendokumentasian
pasien sebelum pemberian transfusi
asesmen nyeri secara kontinyu di status
darah dan produk darah (100%)
pasien (5%)
6. Kepatuhan pengecekan identitas
pasien sebelum melakukan tindakan
diagnostik (100%)
 INDIKATOR UNIT
RAWAT INAP ANAK
1. Kepatuhan jam visite dokter spesialis 7. Kepatuhan cuci tangan (85%)
(80%)
8. Kepatuhan upaya pencegahan risiko
2. Waktu lapor hasil tes kritis cedera akibat pasien jatuh (100%)
laboratorium < 30 menit (100%)
9. Kepuasan pasien dan keluarga (80%)
3. Kepatuhan tehadap Clinical Pathway
10. Kecepatan respon terhadap komplain
DBD & GE (80%)
(75%)
4. Kepatuhan pengecekan identitas
11. Kelengkapan assesmen medis dalam
pasien sebelum pemberian obat
waktu 24 jam setelah pasien masuk
(100%)
rawat inap (100%)
5. Kepatuhan pengecekan identitas
12. Ketidakpatuhan pendokumentasian
pasien sebelum pemberian transfusi
asesmen nyeri secara kontinyu di status
darah dan produk darah (100%)
pasien (5%)
6. Kepatuhan pengecekan identitas
pasien sebelum melakukan tindakan
diagnostik (100%)
 INDIKATOR UNIT
RAWAT JALAN
1. Waktu tunggu rawat jalan
7. Penanganan pasien
2. Kepatuhan pengecekan
tuberculosis yang tidak
identitas pasien sebelum
melakukan tindakan sesuai strategiDOTS (0%)
diagnostik (100%) 8. Proporsi pasien TB paru
3. Kepatuhan cuci tangan (85%) terkonfirmasi
4. Kepuasan pasien dan bakteriologis diantara
keluarga (80%) terduga TB (15%)
5. Kecepatan respon terhadap
9. Angka konversi (80%)
komplain (75%)
6. Ketidaktepatan identifikasi 10. Angka kesembuhan
pasien (0%) (85%)
 INDIKATOR UNIT
IGD
1. Waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤
5 menit (100%)
2. Kepatuhan cuci tangan (85%)
3. Kecepatan respon terhadap komplain
(75%)
4. Ketidaktepatan identifikasi pasien (0%)
5. Kematian pasien di IGD ≤ 8 jam (< 2,5%)
 INDIKATOR UNIT
KAMAR BEDAH
1. Penundaan operasi elektif (5%) 8. Ketidaklengkapan asesmen pre
2. Kepatuhan cuci tangan (85%) anestesi (1%)
3. Kecepatan respon terhadap 9. Keterlambatan operasi section
komplain (75%) caesarea (SC) > 30 menit (0,5%)
4. Tidak dilakukannya penandaan 10. Ketidaklengkapan laporan operasi
lokasi operasi (2%) (1%)
5. Kesalahan prosedur operasi 11. Ketidaklengkapan laporan anestesi
(0%) (1%)
6. Kesalahan lokasi operasi (0%) 12. Keterlambatan waktu mulai operasi
7. Kesalahan diagnose pre dan > 30 menit (2%)
post operasi (0%) 13. Angka kelengkapan pengisian
surgical checklist di kamar operasi
(100%)
 INDIKATOR UNIT
KAMAR BEDAH
1. Kepatuhan pengecekan 5. Kecepatan respon terhadap
identitas pasien sebelum komplain (75%)
pemberian obat (100%) 6. Kesalahan penyerahan
2. Kepatuhan penggunaan perbekalan farmasi (0%)
formularium nasional (80%) 7. Ketidaktepatan pemberian obat
3. Kepatuhan penggunaan (5 benar) (0%)
formularium rumah sakit 8. Keterlambatan waktu
(80%) penerimaan obat non racikan >
20 menit (3%)
4. Kepatuhan cuci tangan
9. Ketidaktepatan billing resep
(85%) obat pasien IGD (0,5%)
 INDIKATOR UNIT
LABORATORIUM
1. Kepatuhan pengecekan 6. Kerusakan sampel darah
identitas pasien sebelum (0,5%)
pengambilan specimen 7. Kesalahan penulisan jenis
pemeriksaan (100%) komponen darah pada
2. Waktu lapor hasil tes kritis kitir/label darah (0%)
laboratorium (100%) 8. Kesalahan pemeriksaan
golongan darah (0%)
3. Kepatuhan cuci tangan
(85%) 9. Kesalahan jenis komponen
darah (0%)
4. Kecepatan respon
10. Ketidaktepatan administrasi
terhadap komplain (75%) keuangan laboratorium (0%)
5. Ketidaktepatan identifikasi 11. Kepuasan pasien dan
pasien (0%) keluarga (80%)
 INDIKATOR UNIT
RADIOLOGI
1. Kepatuhan cuci tangan 6. Pemeriksaan ulang
(85%) radiologi (0,5%)
2. Kecepatan respon 7. Tidak dilakukannya
terhadap komplain (75%) asesmen awal radiologi
3. Ketidaktepatan identifikasi (1%)
pasien (0%) 8. Kesalahan posisi pasien
4. Penolakan expertise (1%) dalam pemeriksaan
5. Keterlambatan hasil foto radiologi (0%)
rawat jalan (3%) 9. Kesalahan cetak film pada
pemeriksaan radiologi (0%)
10. Kepuasan pasien dan
keluarga (80%)
 INDIKATOR UNIT
FISIOTERAPI/REHABILITASI MEDIK
1. Kepatuhan cuci tangan (85%)
2. Kecepatan respon terhadap komplain
(75%)
3. Ketidaktepatan identifikasi pasien (0%)
4. Kesalahan tindakan rehabilitasi medis
(0%)
5. Pasien rehabilitasi medis yang drop out
(0%)
 INDIKATOR UNIT
GIZI
1. Kepatuhan cuci tangan (85%)
2. Kecepatan respon terhadap komplain
(75%)
3. Ketidaktepatan identifikasi pasien (0%)
4. Sisa makan siang pasien non diit ≥ ½
porsi (5%)
5. Kesalahan diit pasien (0%)
6. kepuasan pasien dan keluarga (80%)
 INDIKATOR UNIT
REKAM MEDIK
1. Kepatuhan cuci tangan (85%)
2. Ketidak lengkapan informed consent
(1%)
3. Ketidak lengkapan catatan medis pasien
(KLPCM) (1%)
4. Ketidak lengkapan pengisian resume
medis rawat jalan (1%)
5. Penomeran rekam medis ganda/dobel
(1%)
EVALUASI RISIKO KESELAMATAN DAN KEAMANAN

LABORATORIUM Instalasi / klinik Radiologi

1. Tertusuk jarum 1. Radiasi

suntik
2. Tersengat listrik
2. Terinveksi aids dan
hepatitis 3. Kesalahan
3. Iritasi atau pencucian film
peradangan pada 4. Kesalahan objek
kulit akibat reaksi yang di foto
kimia
4. Tersengat listrik
EVALUASI RISIKO KESELAMATAN DAN KEAMANAN

FARMASI Loundry (pencucian)

1. Salah membaca 1. Bahaya

tulisan dokter
2. Obat-obatan yang
mikrobiologi
kadaluarsa 2. Bahaya bahan
3. Salah mengambil kimia
obat karena mirip 3. Terpeleset
4. Salah memberikan
obat kepada pasien 4. Tersengat listrik
5. Salah memberikan 5. Luka bakar
informasi ditempat setrika
EVALUASI RISIKO KESELAMATAN DAN KEAMANAN
Kamar isolasi penyakit
KAMAR BEDAH menular

1. Tertusuk atau terpotong

oleh benda tajam( 1. Tertularnya
jarum,pisu,dan gunting) penyakit
2. Luka bakar dari perlatan
sterilisasi panas 2. Terinfeksinya
3. Tersengat listrik dari alat pasien dari bakteri
listrik kejut
4. Paparan dari x-ray dan pengunjungnya
sumber radiosotop
5. Paparan berbagai obat
bius
6. Paparan dari cairan
tubuh dan darah
7. Resiko tertular penyakit
EVALUASI RISIKO KESELAMATAN DAN KEAMANAN

GENERATOR GENSET Gardu Induk Daya Listrik

1. Kebakaran 1. Kebakaran
2. Ledakan dari
2. Ledakan dari
genset
travo
3. Kesetrum
3. Kesetrum
4. Debu dan asap
5. Kebisingan
EVALUASI RISIKO KESELAMATAN DAN KEAMANAN

IPAL GIZI

1. Menyebabkan 1. Kebakaran
penularan
akibat
penyakit
kebocoran gas
2. Menyebabkan
pencemaran 2. Terinveksi
lingkungan bakteri,kuman
dan virus
EVALUASI RISIKO KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Instalasi IGD AREA PARKIR

1. Tertularnya 1. Tabrakan sesama

penyakit menular kendaraan
dari pasien yang
menderita penyakit 2. Tabrakan terhadap
menular pasien,pengunjung
2. pasien jatuh akibat dan petugas rumah
tidak terpasang sakit
pengaman /restren 3. Terbentur oleh palang
3. tertusuk jarum parker
4. kesetrum
 BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

Pengukuran budaya keselamatan pasien dilakukan

dengan cara Teknik pengumpulan data yaitu dengan
cara pengisian kuesioner yang dilakukan dengan
kuesioner yang dibagikan kepada seluruh staf yang
memberi pelayanan langsung
 BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
DISTRIBUSI FREKUENSI UNIT/ BAGIAN DISTRIBUSI FREKUENSI KEPALA BAGIAN DI
KERJA DI RUMAH SAKIT CITAMA RUMAH SAKIT CITAMA T
TAHUN 2019 TAHUN 2019

UNIT/ BAGIAN FREKUENSI PRESENTASE Kepala Bagian Frekuensi Persentase (%)

KERJA

Baik 82 95.3% Tidak Baik 0 0%

Tidak baik 4 4.7% Baik 86 100%

Total 86 100% Total 86 100%

dapat diketahui bahwa sebagian besar

budaya keselamatan di Unit/ Bagian kerja
responden adalah baik yaitu 82 orang
(95.3%), Tidak Baik sebanyak 4 orang
(4,7%).
bahwa jumlah dari 86 responden
didapatkan bahwa Supervisor/ Kepala
Bagian responden sebagian besar adalah
baik sebanyak 86 orang (100%).
 BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
Langkah-langkah Pengumpulan Data TAHAP-TAHAP

1. Komite PMKP melakukan atau A. TAHAP PELAKSANAAN

membagikan kuesioner kepada 1. penyebaran
staf yang memberikan pelayanan angket/kuesioner
2. Pengumpulan
langsung angket/kuesioner
2. Komite PMKP memberikan 3. Pengecekan kelengkapan
penjelasan singkat tentang angket/kuesioner
tujuan dan maksud pemberian 4. Pengolahan Data
kuesioner 5. Pembahasan hasil
3. Setelah kuesioner diisi, penelitian
dikumpulkan kembali kemudian B. TAHAP AKHIR
1. Penyusunan laporan
diolah oleh TIM PMKP penelitian
2. Penyajian hasil penelitian
 BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
DISTRIBUSI FREKUENSI KEPALA BAGIAN DI
DISTRIBUSI FREKUENSI KOMUNIKASI RUMAH SAKIT CITAMA T
TAHUN 2019 TAHUN 2019

Frekuensi Frekuensi Persentase (%) Kepala Bagian Frekuensi Persentase (%)

komunikasi

Tidak 23 26.7% Tidak Baik 0 0%

dikomunikasikan
Baik 86 100%
dikomunikasikan 63 73.3%

Total 86 100%
Total 86 100%

bahwa jumlah dari 86 responden didapatkan bahwa jumlah dari 86 responden

bahwa komunikasi responden sebagian
besar adalah baik sebanyak 63 orang
(73.3%), tidak baik sebanyak 23 orang
(26.7%).
didapatkan bahwa Supervisor/ Kepala
Bagian responden sebagian besar adalah
baik sebanyak 86 orang (100%).
PENCAPAIAN
MUTU
ANGKA KEJADIAN INFEKSI
TAHUN 2018 HAis Triwulan 1 Tahun
2019
7 1.2
6
1
5
PHLEBITIS 0.8
4
IDO
0.6 januari
3 ISK
februari
2 VAP 0.4
maret
HAP
1 0.2
IADP
0
0
ANGKA KEJADIAN INFEKSI
TAHUN 2018 HAis Triwulan 1 Tahun
2019
7 1.2
6
1
5
PHLEBITIS 0.8
4
IDO
0.6 januari
3 ISK
februari
2 VAP 0.4
maret
HAP
1 0.2
IADP
0
0
 1 2 3 4 5 6

WAKTU KECEPATA
TANGGAP N RESPON KETIDAKT KEPUASA
PELAYANA TERHADA EPATAN KEMATIAN N PASIEN
N GAWAT KEPATUH P IDENTIFIK PASIEN DI DAN
DARURAT AN CUCI KOMPLAI ASI IGD < 8 KELUARG
< 5 MENIT TANGAN N PASIEN JAM A

85%
75%
0%
80%

100%
< 2,5%

0%
20%

MARET
40%

FEBRUARI
60%
INDIKATOR MUTU IGD

JANUARI
80%
100%
INSTALASI GAWAT DARURAT ( IGD )

120%
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kepat Kelen
uhan gkap
peng Kepat an Ketid
ecek uhan asses akpat
an peng Kepat men uhan
identi ecek uhan medi pend
Kepat tas an upay s okum
uhan pasie identi a dala entas
peng n tas penc m ian
Wakt ecek sebel pasie egah wakt asses
u an um n an u 24 men
lapor identi pemb sebel resik jam nyeri
Kepat hasil Kepat tas erian um o Kece setel secar
uhan tes uhan pasie transf mela cider patan ah a
jam kritis terha n usi kuka a Kepu respo pasie konti
visit lobor dap sebel darah n Kepat akiba asan n n nyu di
dokte aturiu Clinic um dan tinda uhan t pasie terha masu statu
r m < al pembprodu kan cuci pasie n dan dap k s
spesi 30 Path erian k diagn tanga n kelua komp rawat pasie
alis menit way obat darah ostik n jatuh rga lain inap n

80%
80%
85%
75%
5%

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

0%
20%
40%
60%
RAWAT INAP ANAK

80%
100%
120%
MARET

JANUARI
FEBRUARI
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kepat
uhan
penge Kelen
cekan Kepat gkapa Ketida
identit uhan n kpatu
as penge asses han
Kepat pasien cekan men pendo
uhan sebelu identit medis kume
penge m as Kepat dalam ntasia
Waktu cekan pemb pasien uhan waktu n
lapor Kepat identit erian sebelu upaya Kecep 24 asses
Kepat hasil uhan as transf m pence atan jam men
uhan tes terhad pasien usi melak gahan Kepua respo setela nyeri
jam kritis ap sebelu darah ukan Kepat resiko san n h secara
visit lobora Clinica m dan tindak uhan cidera pasien terhadpasien kontin
dokter turium l pemb produ an cuci akibat dan ap masuk yu di
spesia < 30 Pathw erian k diagno tanga pasien keluar kompl rawat status
lis menit ay obat darah stik n jatuh ga ain inap pasien

80%
80%
85%
75%
5%

100%
100%
100%
100%
100%
100%

100%

0%
20%
40%
60%
RAWAT INAP DEWASA

80%
100%
120%
KET
MARET

JANUARI
FEBRUARI
 RAWAT JALAN
Chart Title
120

100

80

60

40

20

0
 Ketidk
Kematia mampun
Kepatuh Kematia n ibu menang
an n ibu melahirk ani Keterla
Kepatuh terhadap melahirk an BBLR Keterla mbatan Kejadian
an jam Clinical an karena 1500- mbatan ketersed tidak
visit Pathway karena perdara 2500 operasi iaan dilakuka
dokter SC eklampsi han gram sc darah n IMD

0,5 %

0,5%
0,5%
0,5%
0,5%
0,5%

80%
80%

0%
20%
40%
60%
80%
100%
RAWAT INAP KEBIDANAN

120%
MARET

JANUARI
FEBRUARI
RAWAT INAP KEBIDANAN
 FISIOTERAPI
INDIKATOR MUTU UNIT REHABILITASI MEDIS/ FISIOTERAPI
CAPAIAN MARET CAPAIAN FEBRUARI CAPAIAN JANUARI STANDAR

90%
Kepuasan Pasien dan Keluarga 87%
6

80% 93%

1%
Pasien rehabilitasi medik yang drop out 2%
1%
5

0%

0%
Kesalahan tindakan rehabilitasi medik 0%
4

0%
0%

0%
Ketidaktepatan identifikasi pasien 0%
3

0%
0%

90%
75%
Kecepatan respon terhadap komplain 80%
2

75%
87%
90%
Kepatuhan Cuci Tangan
1

85%
85%
 REKAM MEDIK
Indikator Mutu RM

Penomoran Rekam Medis Ganda/doble

Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Rawat jalan

Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien ( KLPCM )

Ketidaklengkapan Informed Consent

Kepatuhan Cuci Tangan

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Capaian Maret Capaian Februari Standar Januari Standar

 FARMASI
ketidaktepatan billing resep obat pasien

keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan > 20 menit

ketidaktepatan pemberian obat

kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

kecepatan resepo terhadap komplain

kepatuhan cuci tangan

kepatuhan penggunaan formularium rumah sakit citama

kepatuhan penggunaan formularium nasional

Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

CAPAIAN MARET CAPAIAN FEBRUARI CAPAIAN JANUARI STANDAR

 RADIOLOGI

kepuasan pasien dan keluarga

kesalahan cetak film pada pemeriksaan
radiologi
kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan
radiologi
tidak dilakukannya asesmen awal radiologi

pemeriksaan ulang radiologi Series3

Series2
keterlambatan hasil foto rawat jalan
Series1
penolakan expertise

ketidaktepatan identifikasi pasien

kecepatan respon terhadap komplain

kepatuhan cuci tangan

0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0%120.0%

 LABORATORIUM
Ketidak tepatan Adm Keuangan Lab

Kesalahan Jenis Komponen Darah

Kesalahan Pemeriksaan gol.dar

Kesalahan penulisan Jenis Komponen Darah

Kerusakan Sample Darah MARET

FEBRUARI
Ketidak tepatan Identifikasi Pasien
JANUARI

Kecepatan komplain

Kepatuhan Cuci Tangan

Waktu Lapor Hasil tes

Kepatuhan Pengecekan

0 20 40 60 80 100 120
 1 2 3 4 5 6

Sisa
makan
siang
Kecepata Ketidak pasien Kepuasa
n respon tepatan non diit Kesalaha n pasien
Kepatuh terhadap identifika ≥1/2 n diit dan
an Cuci complain si pasien porsi (5 pasien keluarga
Tangan (75%) (0%) %) (0%) (80%)

0%

85%
75%
0%
5%
80%

0
20
40
GIZI

60
80
100
120
MARET

JANUARI
FEBRUARI
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
IDENTIFIKASI PASIEN KOMUNIKASI EFEKTIF
JAN-MAR 2019 JAN-MAR 2019
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
HIGH ALERT KETEPATAN LOKASI OPERASI
JAN-MAR 2019 JAN-MAR 9

PRESENTASI MELAKSANAKAN SIGN IN, TIME

GRAFIK PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG
PERLU DIWASPADAI OUT DAN SIGN OUT
JANUARI SAMPAI MARET 2018 BULAN JANUARI SAMPAI MARET 2018
120% 120%

100%
100%
80%
60% 80%

PRESENTASI
melaksanakan sign
40% in
januari 60%
20% melaksanakan time
febuari out
0% 40%
pemberian stiker memastikan melakukan elektrolit maret melaksanakan sign
pada obat lasa minimal 5 benar double check kosentrat tidak
20% out
dan high alert sebelum sebelum tersimpan di unit
memberikan memberikan pelayanan
obat obat high alert kecuali
0%
(IGD,HCU,Kamar
JANUARI FEBUARI MARET
Bedah dan VK) BULAN
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KETEPATAN LOKASI OPERASI PENURUNAN RISIKO INFEKSI
JAN-MAR 2019 JAN -MAR 2019

PRESENTASI PROSEDUR SITE MARKING

BULAN JANUARI SAMPAI MARET 2018 MONITORING HAND HYGINE DI
POLIKLINIK
120%
100.00%
90.00%
100%
80.00%
70.00%
80% 60.00%
PRESENTASI

Site Marking 50.00%

40.00% januari
60%
30.00%
Site Marking tepat febuari
dan benar 20.00%
40% 10.00% maret
dilaksanakan oleh 0.00%
dokter operator
20%

0%
JANUARI FEBUARI MARET
BULAN
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PENURUNAN RISIKO INFEKSI
JAN -MAR 2019
MONITORING HAND HYGINE UNIT ANGGREK
MONITORING HAND HYGINE DI IGD (RAWAT INAP DEWASA)
100.00%
120.00%
90.00%
80.00% 100.00%
70.00%
60.00% 80.00%
50.00%
60.00%
40.00% januari
januari
30.00% febuari 40.00%
20.00% febuari
10.00% maret 20.00%
maret
0.00%
0.00%
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PENURUNAN RISIKO INFEKSI
JAN -MAR 2019
MONITORING HAND HYGINE HCU
MONITORING HAND HYGINE RUANG OK
120.00%
120.00%

100.00% 100.00%

80.00% 80.00%

60.00% 60.00%
januari januari
40.00%
40.00% febuari febuari
maret 20.00% maret
20.00%
0.00%
0.00%
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PENURUNAN RISIKO INFEKSI
JAN -MAR 2019

MONITORING HAND HYGINE UNIT MONITORING HAND HYGINE

RAWAT INAP ANAK(MAWAR) KEBIDANAN
120.00% 120.00%

100.00% 100.00%
80.00%
80.00%
60.00%
60.00% januari
40.00%
januari
40.00% febuari
febuari 20.00%
maret
20.00% maret 0.00%

0.00%
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PENURUNAN RISIKO JATUH
JAN -MAR 2019
PRESENTASE PASIEN
JATUH
JANUARI SAMPAI MARET
2019
0.30%

0.25%

0.20%

0.15%

0.10%

0.05%

0.00%
JANUARI FEBUARI MARET
 0
50
100
150
200
250
300
350
Angka keterlambatan SC >

1
30 Menit

2
Angka kematian ibu dan bayi

Angka kejadian tidak

3
dilakukannya IMD pada Bayi
Baru Lahir

Kasus pendarhan Post

4
Partum

5
Kasus Pre Eklamsia
PONEK

6
Kasus Infeksi Nifas

Kasus Partus lama

PROGRAM NASIONAL

Antenatal care
MARET
JANUARI
FEBRUARI