Kepada

Apotek Al-Asy’ari
Jl. Raya Campor Ds. Campor Kec. Yth. PT DELTA WINASHA
Konang Kab. Bangkalan SURABAYA

SURAT PESENAN
Nomor SP : 2021/06/00501

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Fitri Illa Kholi Sotun, S.Farm.
Jabatan : Apoteker Penangung Jawab Apotek
Nomor SIPA : 19960228/SIPA_35.26/2021/20165

Mengajukan pesanan Obat-Obat Tertentu kepada :

Nama PBF/Distributor : PT DELTA WINASHA SURABAYA
Alamat : Surabaya
Telp : 08123548086

No. Nama Obat Satuan Jumlah Ket.

1. VOLTADEX TABLET 10 BOX
2. KETOKONAZOLE TABLET 10 BOX
3. MOLACORT 0,75 TABLET 5 BOX
4. BIOPLASENTON TUB 5 SLOP
5 DEXA HARSEN TABLET 5 BOX
6 PIMTRAKOL CERY SIRUP 1 KARTON
7 PIMTRAKOL LEMON SIRUP 1 KARTON
8 YUSIMOX SIRUP 1 KARTON
9 LOSTACEF 250 SIRUP 1 KARTON

Obat-obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek Al-Asy’ari
Alamat lengkap : Jl. Raya Campor Ds. Campor Kec. Konang Kab. Bangkalan
Surat Izin Apotek : 503/011/433.114/III/2021

Bangkalan, 08 Juni 2021

Pemesan,

Apt. Fitri Illa K.S.,S.Farm.