SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP : 01/AAM/11/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt.Rizki Romadhon, S.Farm

Jabatan : APJ
Nomor SIPA : 440/0254/KP/DPM-PTSP.PPJU/OL.22
Alamat APJ : JL. SMP 160, Ceger, Cipayung
Mengajukan pesanan obat yang mengandung prekursor farmasi kepada
Nama Distributor / Perusahaan : PT. Anugrah Argon Medica (AAM) Cab. Bekasi
Alamat : Jl Prof Yamin Gg. Delima No. 139 Duren Jaya , Bekasi Timur
No. Telepon : 021-82654111
dengan obat mengandung prekursor farmasi yang dipesan adalah :
No Nama Obat Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Satuan Jumlah Ket.
mengandung Farmasi/Isi Kekuatan Sediaan
prekursor Farmasi Kemasan
1 Rhinos SR Pseudoefedrin HCL Kapsul 120 mg Box/50 10 Sepuluh

2 Rhinos Junior syrup Pseudoefedrin HCL Syrup 15mg/5ml Botol/60 35 Tiga Puluh
Lima
3 Rhinos Neo Drop Pseudoefedrin HCL Drop 7,5 mg/0.8ml Botol/10 26 Dua Puluh
Enam
4 Rhinofed Tablet Pseudoefedrin HCL Tablet 60 mg Box/50 3 Tiga

5 Rhinofed Syrup Pseudoefedrin HCL Syrup 30mg/5ml Botol/60 7 Tujuh

6 Noza Pseudoefedrin HCL Caplet 30mg Box/100 -

Obat mengandung prekursor farmasi akan dipergunakan untuk :

Nama Apotek/RS/PBF/Klinik : Apotek K-24 Nusantara
Alamat Apotek/RS/PBF/Klinik : Jalan Nusantara Raya No.8, Aren Jaya, Bekasi Timur
Surat Izin PBF/Apotek/RS/Klinik : 27042200390850001
Nomor Telpon : 08129054569

Bekasi, 21 November 2023

apt. Rizki Romadhon, S.Farm