SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI (OMPF)

No :01.004/SP.OMPF/ALF/VI/2022
Yang bertanda Tangan dibawah ini :
Nama : Juniati Annisa Mahmud, S. Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek
No. SIPA : 933/A.22/22/369.12/2021
Mengajukan Pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi Kepada :
Nama PBF : PT. Markson Jaya Medika
Alamat lengkap : Jl. Raya Mangga Dua, Ternate
Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi adalah :

Bentuk dan
Zat Aktif Obat-
No Nama OOT Kekuatan Satuan Jumlah Ket.
Obat Tertentu
Sediaan
Pseudoefedrin
1 Demacolin Tab/7,5 mg Box 5
HCl
2 Neo Napacin Efedrin HCl Tab/12,5 mg Box 3
Pseudoefedrin
3 Paramex Flu dan Batuk Tab/30 mg Box 5
HCl
Pseudoefedrin
4 Hufagrib Flu dan batuk Sirup/7,5 mg Botol 20
HCl
Pseudoefedrin
5 Inza Tab/30 mg Box 5
HCl
Pseudoefedrin
6 Hufagrib Pilek Sirup 15 mg Botol 10
HCl
7 Pim tra kol rasa Cerry Efedrin HCl Sirup/ 2 mg Botol 15
8 Pim tra kol rasa lemon Efedrin HCl Sirup / 2 mg Botol 15
OBH Combi anak 60 ml rasa Pseudoefedrin
9 Sirup/7,5 mg Botol 10
strawberry HCl
OBH Combi anak 60 ml Rasa Pseudoefedrin
10 Sirup/7,5 mg Botol 10
Apel HCl
OBH Combi anak 60 ml Rasa Pseudoefedrin
11 Sirup/7,5 mg Botol 10
Madu HCl
OBH Combi Batuk plus Flu 60
12 Efedrin HCl Sirup/2,5 mg Botol 15
ml Rasa menthol
OBH Combi Batuk plus Flu 60
13 Efedrin HCl Sirup/2,5 mg Botol 15
ml Rasa Jahe

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : Apotek Loleo Farma
Alamat : Jl. Trans Halmahera Dusun Loleo Desa Aketobololo Kec. Obat Tengah
Kota Tidore Kepulauan
No Izin Apotek : 113/A.4/22/28.02/2022
Loleo, 6 Juni 2022
Hormat kami,
Apoteker Penanggungjawab

Juniati Annisa Mahmud, S.Farm.,Apt.,

SIPA : 933/A.22/22/369.12/2021