Dr.

Rahmah Fauziah
Jl. Ahmad Yani no. 235 Sukabumi
SIP NO : 02/SK/2004

1. No. 03 Tgl : 26 April 2021 Kelengkapan resep

Paraf dokter
R/ Paracetamol tab no 1/4
2. GG tab no 1/4 Keterangan (resep
Ephedrin hcl 0,005 gr  Diubah menjadi Miligram
standar, buku referensi,
Mf Pulv dtd no X
isi, S 3 d d 1 pulv PC zat aktif, keterangsn

dosis, dll)

- Pro : An. Andre Paracetamol

Umur : 8 tahun
Alamat : Jl. Raya Purabaya km. 23 Tiap tablet mengandung :

Paracetamol 500 mg

- GG

Tiap tablet mengandung : Gliceryl Guaiacolat 100 mg

- Ephedrin hcl

Tiap tablet mengandung : Ephedrin hcl 25 mg

3. Monografi (kelarutan)

4. Daftar obat (penggolongan/indikasi)

No Nama Obat Golongan obat Indikasi

1. Paracetamol Obat bebas Antipiretik/analgetik

2. Gliceryl Guaiacolat Obat keras Ekspektoran

3. Ephedrin Hcl Obat keras Decongestan

5. Perhitungan Dosis

0,05
Ephedrin Hcl : 0,005 x 10 = = 2 tab
0,025

5 0 mg
2 tab x 25 mg = = 5 mg / bungkus
10 bks
 DM 1X : 50 mg

DM 1H : 100 mg

8 8
DP 1X : x 50 mg = 20 mg DP 1H : x 100 mg = 40 mg
20 20

5 3x 5
%DM 1X : x 100 % = 25 % %DM 1H : x 100 % = 37,5 %
20 40

6. Tabel Penimbangan Bahan

No Nama Bahan Obat Jumlah Cek Fisik Obat (ED)

1. Paracetamol tab 1 01.01.2022
tab x 10 bungkus = 2,5 tablet
4
2. GG tab 1 01.03.2022
tab x 10 bungkus = 2,5 tablet
4
3. Ephedrin tab 5 mg x 10 bungkus = 50 mg ( 1 tab 01.07.2023
mengandung 25 mg )
50 mg
= 2 tab
25 mg

7. Prosedur Pembuatan

1. Siapkan alat dan bahan

2. Dalam mortir gerus GG tab ad halus

3. Tambahkan Ephedrin hcl dan Paracetamol gerus ad halus dan homogen

4. Bagi masing-masing menjadi 2 bagian sama banyak, timbang

5. Bagi masing-masing menjadi 5 bungkus

6. Kemas beri etiket dan label

7. Obat diserahkan dengan informasi sederhana

8. Penyerahan / Etiket & Label

Wadah : Klip Plastk

Etiket : PUTIH

Pro / nama pasien : Andre (8 tahun)

Signa : Sehari 3x1 bungkus

Ed : 01.01.2022
Label : NI / NeIteratur (Tidak boleh diulang tanpa resep baru dari dokter)

Apotek SMK KESEHATAN

Jl. Raya Cigadog Km. 01 Sagaranten
Apoteker : Apt. Andis Sabela, S.Farm
SIPA : 440/032/6.1/Dinkes/x/2018

No : 02 Tgl : 6 April 2021

An. Andre (8 thn)

Sehari 3 x1 bungkus

Sebelum / Sesudah Makan

Obat ini tidak boleh diulang

Tanpa resep baru dari dokter