SURAT 

PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR
No :

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat Mengandung prekursor Farmasi kepada
Nama PBF : PT.Anugrah Argon Medica
Alamat : Jl.Raya Ciomas Ruko Grand Ciomas No 10-17 Ciomas Bogor.
Telp : (0251) 863-5392 / 863-5397

Jenis Obat yang di pesan adalah:
Satua Jumla
No Nama Obat Zat aktif prekursor Isi Kemasan Bentuk dan sediaan Ket
n h
1 Rhinofed Syrup Pseudoefedrin hcl Box / 1 botol Syrup ,30mg/5ml botol    
Box / 50    
2 Rhinofed Tablet Pseudoefedrin hcl Tablet, 60mg box
Tablet
Box / 50    
3 Rhinos SR Pseudoefedrin hcl Capsul, 120mg box
Capsul
Rhinos Junior syru    
4 Pseudoefedrin hcl Box / 1 botol Syrup, 15mg/5ml botol
p
Larutan, 7.5mg/0.8m    
5 Rhinos Neo Drop Pseudoefedrin hcl Box / 1 botol botol
l
Obat mengandung prekursor farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan,
Nama Apotek / Rumah Saki
:
t
Alamat :
No. Izin :
No. Telepon :

,..................
Pemesan

....................................