SURAT PESANAN MENGANDUNG OBAT-OBAT TERTENTU FARMASI

No SP :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
SIPA :
Mengajukan pesanan obat mengandung Obat-obat Tertentu Farmasi kepada
Nama PBF :
Alamat :
Telp :
Jenis obat mengandung Obat-obat Tertentu Farmasi yang dipesan adalah;

No Nama Obat Zat aktif Obat-Obat Tertentu Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
mengandung Farmasi kekuatan Sediaan
Obat-obat
Tertentu Farmasi

Obat mengandung Obat-obat Tertentu Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan
Nama Apotek/Rumah Sakit :
Alamat kengkap :
Surat Ijin :
No. Telp Sarana :
................................,
Pemesan

( )
No. SIPA:

OBAT - OBAT TERTENTU PT. BINA SAN PRIMA

NO Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Kekuatan sediaan Satuan

1 TRAMADOL CAPSUL TRAMADOL Capsul, 50 mg Box
2 TRAMADOL INJEKSI TRAMADOL Injeksi, 50 mg/ ml Box
3 TRADOSIK CAPSUL TRAMADOL Capsul, 50 mg Box
4 TRADOSIK INJEKSI TRAMADOL Injeksi, 50 mg/ ml Box
5 Sanadryl DMP 60 ml DEXTROMETHROPHAN HBR Sirup, 10 mg/5 ml Botol
6 Sanadryl DMP 120 ml DEXTROMETHROPHAN HBR Sirup, 10 mg/ 5 ml Botol