MONITORING EFEK SAMPING OBAT

Penyakit Utama : .................................................

Nama Pasien : Penyakit Kondisi lain yang menyertai (diberi tanda √)
Tgl. Lahir / Umur : ☐ Gangguan ginjal ☐ Kondisi medis lainnya
☐ Gangguan hati ☐ Faktor industry, pertanian dan kimia
Jenis Kelamin : ☐ Laki-laki ☐ Lain-lain
☐ Alergi
☐ Perempuan
Kesudahan penyakit utama (diberi tanda √)
☐ Tidak hamil ☐Hamil
Berat Badan : ☐ Sembuh ☐ Belum sembuh
☐ Meninggal ☐ Tidak tahu
Pekerjaan : ☐ Sembuh dengan gejala sisa
REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Saat / tgl mulai terjadi : Kesudahan E.S.O (diberi tanda √):

Bentuk / Manifestasi E.S.O yang terjadi : Tanggal :................................................................................

☐ Sembuh
☐ Meninggal
☐ Sembuh dengan gejala sisa
☐ Belum sembuh
Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O

OBAT (YANG DIGUNAKAN SAAT HARI ITU)

Nama Obat (Nama Bentuk Beri tanda √ Pemberian Indikasi
dagang / pabrik / Sediaan Rute Dosis/waktu Tgl Mulai Tgl Akhir penggunaan
generic)
1. .............................
2. .............................
3. .............................
4. .............................
5. .............................
6. .............................
7. .............................
Apakah reaksi E.S.O hilang setelah obat Apakah reaksi E.S.O yang sama timbul setelah obat yang
dihentikan? dicurigai digunakan kembali
☐ Ya ☐ Tidak ☐ Tidak Tahu ☐ Ya ☐ Tidak ☐ Tidak Tahu
PELAPOR

Purworejo,.........................................Jam...........
☐ Dokter ☐ Perawat ☐ Farmasi

Asal ruangan / klinik : ................................................. (..................Nama dan tanda tangan

pelapor.............)
Keterangan :
1. Pilih salah satu yang ada tanda kotak segi empat beritanda √ dalam pilihan yang sesuai.
2. Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada : Tim Farmasi dan Terapi d/a Instalasi Farmasi RS Budi
Sehat