FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

PASIEN
Nama : _________________ Penyakit utama: Kesudahan (beri tanda X):

NRM : _________________ ¨ o sembuh

o meninggal
Tgl. Lahir : _______________ o sembuhdengan gejala sisa
o belum sembuh
L / P (hamil / tidak hamil / tidak o tidak tahu
tahu) Penyakit/kondisi lain yang
menyertai: o kondisi medis lainnya
Suku : _________________ o gangguan ginjal o faktor industri, pertanian, kimia,
o gangguan hati dan lain-lain
Berat badan : ________ kg o alergi

Pekerjaan : ______________

REAKSI EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)

Saat/tgl mula terjadi: Kesudahan E.S.O (beri tanda X):
_____________ Tanggal: _______________
Bentuk/manifestasi E.S.O yang o sembuh
terjadi: o meninggal
o sembuh dengan gejala sisa
o belum sembuh
o tidak tahu

Data laboratorium (jika ada): Reaksi E.S.O yang pernah dialami:

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O:

OBAT
Nama Bentuk Beri tanda X Pemberian
(Nama Sediaan untuk rute dosis/waktu tgl. tgl Indikasi
dagang/Pabrik) sediaan obat Mula akhir penggunaan
yang dicurigai

Apakah reaksi E.S.O hilang setelah obat dihentikan ? Apakah reaksi E.S.O. yang sama timbul sewaktu obat yang
O Ya O Tidak O Tidak tahu dicurigai digunakan kembali:
O Ya O Tidak O Tidak tahu

PELAPOR

Nama : ______________________ Siak , ___________________

O Dokter O Perawat O Farmasis
Asal Ruangan: ______________________

( _______________________)
tanda tangan pelapor

Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada Penanggung jawab Unit Pelayanan Kefarmasian Puskesmas Siak dalam waktu
1 x 24 jam