PASIEN
Penyakit utama: Kesudahan (beri tanda X):
Nama : _________________
sembuh
NRM : _________________ meninggal
sembuh dengan gejala sisa
Tgl. Lahir : _________________ belum sembuh
tidak tahu
L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu)
sembuh
meninggal
sembuh dengan gejala sisa
belum sembuh
tidak tahu
OBAT
Apakah reaksi E.S.O. hilang setelah obat dihentikan ? Apakah reaksi E.S.O. yang sama timbul sewaktu obat yang
dicurigai digunakan kembali:
Ya Tidak Tidak tahu Ya Tidak Tidak tahu
PELAPOR
Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada: Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi, d/a Instalasi Farmasi