RM 10.

1
No. Rekam Medis :………….…………….
MONITORING EFEK Nama :………….......……..L/P
SAMPING OBAT Tgl. Lahir/Umur :……...................……..
RSUD CIAMIS
Jl. Rumah Sakit No.76
Ciamis Ruangan :…………….………….
Apakah pasien mengalami Efek Samping Obat (E.S.O) :  Ya  Tidak
PASIEN
Penyakit Utama: Kondisi:
 sembuh
meninggal
 sembuh dengan gejala sisa
 belum sembuh
 tidak tahu
Penyakit / kondisi lain yang menyertai:
gangguan ginjal  kondisi medis lainnya
L/ P (hamil / tidak hamil / tidak  gangguan hati  factor industri, pertanian
tahu) alergi  kimia, dan lain-lain
REAKSI EFEK SAMPING OBAT
Saat/ tgl mulai terjadi E.S.O :
Bentuk/ manifestasi E.S.O yang :
terjadi
Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O :

OBAT
Nama obat Bentuk Obat yang dicurigai Pemberian Indikasi penggunaan
sediaan menimbulkan E.S.O rute dosis Tgl mulai Tgl akhir

Apakah reaksi E.S.O hilang setelah obat dihentikan?

 Ya  Tidak  Tidaktahu
PELAPOR
Apoteker
Asal ruangan/ Poliklinik:………………….

(……………………………….)