RM 006

Nama : ………………………
RUMAH SAKIT UMUM
Tgl Lahir : ……………………… L / P*
KARYA HUSADA No. RM : ………………………

Jln. Merdeka No. 12-18 Perdagangan 21184, Kec.

Bandar - Kabupaten Simalungun Telp. + (0622)
697025 Sumatera Utara

ASESMEN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN GAWAT DARURAT

Ruangan : Tgl : Jam :

Sumber data : Pasien , Keluarga, Lainnya……………….

Rujukan : Ya, dari : RS…………… Puskesmas Dokter…………. Lainnya
……………
Diagnosis Rujukan …………………
Tidak Datang sendiri Diantar oleh ………………………..
DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama

2. Riwayat keluhan

3. Riwayat menstruasi
 Menarche umur …………… tahun Siklus : …….. hari, teratur tidakteratur lama : ……….
hari
 Volume : …………… cc Keluhan saat haid : …………………….

4. Riwayat perkawinan
 Status : belum kawin cerai kawin,……………kali
 Umur waktu pertama kawin : …………… tahun kawin dengan suami 1 : ………….. tahun, ke 2, 3,
……………… tahun

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Umur Hamil Penolong Anak Keadaan anak sekarang

Tgl Jenis
No Ater No JK Hidup
Partus Abortus Prematur partus Nakes BBL Meninggal
m n ♂ ♀ Normal Cacat
1
2
3
4
5

6. Riwayat pemakaian alat kontrasepsi

Tidak menggunakan menggunakan, jenis : …………… lama pemakaian :
………………………

7. Riwayat hamil ini

 Hari pertama haid terakhir : ………………. Tafsiran partus : ……………………..
 Ante Natal Care tidak ya; di:dokter kandungan dokter umum bidan
lainnya……………
 Frekuensi 1X 2X 3X >4 X Imunisasi TT : tidak ya; ………….. kali
 Keluhansaat hamil mual muntah perdarahan pusing sakit kepala lainnya
………………….

8. Riwayatpenyakit yang lalu / operasi

Hipertensi DM Jantung Asthma Jiwa Hepatitis Tumor di …………..
 Pernah dirawat : tidak ya, alasan dirawat : ……………… tanggal : ………………… di
 Pernah dioperasi : tidak ya, jenis operasi : ………………. tanggal : ………………. di :
9. Riwayat Alergi
Tidak ya, Obat : ………………………… tipe reaksi : ………………………………
 RM 006
Makanan : ………………………… tipe reaksi : …………………………
Lain-lain : ………………………… tipe reaksi : ……………………………….
10.Riwayat Penyakit Keluarga
TidakadaAda Hipertensi DM Jantung TBC Epilepsi Lainnya……………….
11.RiwayatPenyakitGynekologi
Tidak ada Ada, infertilitasi feksi virus PMS cervitiskronis endometriosis myoma
Polip cervix kanker lainnya…………………………

12.Kebutuhan Biopsikososial Spiritual

 Pola makan : ………….. x/ hari terakhir jam ………………
 Pola minum : ……………cc/hari terakhir jam ………………….
 Pola eliminasi : BAK ………….. cc/hari warna ……………… terakhir jam :
……………….
BAB ……………x/hari karakteristik ………………… terakhir jam :
…………………….
 Pola istirahat : tidur …………….. jam/hari terakhir jam : ……………………..
 Penerimaan kondisi saat ini : menerima tidakmenerima
 Bila hamil : pendamping persalinan yang diinginkan ………………………………..
 Dukungan social dari : suami orang tua keluarga lainnya………………….
 Spiritual Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lainnya……………..
 Kegiatan yang ingin dilaksanakan sehubungan dengan kepercayaan : ……………………………………..

12.Penilaiannyeri
Nyeri : ( ) tidak ( ) ya Lokasi :…………………………................
Faktor-faktorpemicu: ……..………………..……… Menjalar : …………………………...............
Faktor-faktormenguranginyeri:…………….………… Lama nyeri : ……………
Frekuensi : ………..x/hari

TOOLS YANG DIGUNAKAN (*pilih dan kaji sesuai keadaan pasien)

NUMERIK (USIA 10 TAHUN KE ATAS)

Skala nyeri :……………

CPOT (Pasien Tidak Sadar) Skalanyeri :……………

Indikato Kondisi Skor Keterangan

r Indikator Kondisi Sko Keteranga
Ekspresi Rilek 0 Tidak ada r n
Wajah ketegangan otot Aktivasi Pasien 0 Alarm
yang terlihat Alarm kooperatif tidak
Kaku 1 Merengut, alis Ventilator terhadap berbunyi,
menurun, orbit Mekanik kerja ventilasi
menegang dan ventilator mudah
terdapat kerutan mekanik
levator atau Alarm 1 Batuk,
perubahan aktif tapi alarm
lainnya mati berbunyi
(misalnya tetapi
membuka mata berhenti
atau menangis secara
selama spontan
prosedur Alaram 2 Alarm
nosiseptif) selalu sering
Meringis 2 Semua gerakan aktif berbuyi
wajah * Berbicara 0 Berbicara
sebelumnya Berbicara dalam dengan
ditambah jika pasien nada nada
kelopak mata diekstuba normal pelan
tertutup rapat si atau tidak
(pasien dapat ada suara
mengalami Mendesah 1 Mendesah
mulut terbuka , ,
atau menggigit mengeran mengeran
tabung g, g
endotrakeal)
 RM 006
Gerakan Tidak 0 Tidak bergerak Menangis 2 Menangis,
Tubuh ada sama sekali berteriak
gerakan (tidak berarti Keteganga Tidak ada 0 Tidak ada
abnormal tidak adanya n Otot keteganga keteganga
rasa sakit atau n otot n otot
posisi normal Tegng, 1 Gerakan
(gerakan tidak kaku otot pasif
dilakukan
terhadap bagian
yang terasa
nyeri atau tidak
dilakukan untuk
tujuan
perlindungan)
Lokalisa- 1 Lambat, gerakan
si Nyeri hati-hati,
menyentuh atau
menggosok
bagian yang
nyeri, mencari
perhatian
melalui gerakan
Gelisah 2 Menarik tabung,
mencoba untuk
duduk,
menggerakkan
tungkai /
meronta-ronta,
tidak mengikuti
perintah,
menyerang staf,
mencoba turun
dari tempat tidur
13.Kriteria resiko jatuh / cedera
Tools :Humpty Dumpty Morse
Resiko Jatuh : ( ) Ya, Tingkat Resiko Tinggi Rendah ( ) Tidak

14.Kebutuhan Komunikasi dan Pengajaran

 Bicara : Normal
 Bahasa sehari-hari : Indonesia,
Inggris,
 Perlu penterjemah : Tidak ya, bahasa ……………. Bahasa isyarat tidak ya
 Hambatan belajar : Cara belajar yang disukai :
Bahasa Emosi Menulis
Pendengaran Kesulitan bicara Audio-Visual / gambar
Hilang memori Tidak ada partisipasi dari caregiver Diskusi
Motivasi buruk Secara fisiologi tidak mampu belajar Membaca
Masalah Penglihatan Kognitif Mendengar
Tidak ditemukan hambatan belajar
 RM 006
DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
KU …………….. kesadaran …………….. GCS : E ……V………M…………….. BB : ………. Kg TB : …
cm

TD : ………./ ……… mmHg HR : ……….. x/menit RR : ……….. x/menit suhu : ………… 0C Sa02 :
..%

2. Pemeriksaan Fisik
 Mata : Konjuctiva : pucat normal putih kuning merah
 Leher : Tyroid teraba tidak teraba
 Dada : Jantung : …………………………….
 Paru : ………………………………………
 Mamae : bentuk simetris asimetris putting susu : menonjol datar masuk
Pengeluaran : tidak ada ada; Colostrum ASI nanah
darah
Kebersihan : cukup kurang kelainan : lecet
bengkak lainnya ………………
 Ekstremitas : tungkai : simetris asimetris edema : …………………..
refleks : +-

3. Pemeriksaan Khusus
a. Abdomen
*inspeksi :
 Luka bekas operasi : tidak ada ada
 Arah pembesaran : tidak ada ada memanjang melebar
 Kelainan : tidak ada ada bandl distensi
lainnya

*Palpasi :
Leopold I :


Tinggi fundus uteri : ………………. Cm taksiran berat janin :
………………. Gram
Leopold II :

 Letak punggung : punggung kanan punggung kiri

Leopold III :

 Presentasi : kepala bokong kosong,

Leopold IV :

 Bagian terendah : …………. / ……….. (perlimaan) Osborn test : +

-

 Kontraksi uterus : tidak ada ada : baik lembek ;

His ………….x/menit,lama…………detik
 Kelainan : nyeri tekan cekungan pada perut blass penuh
 Teraba massa : tidak ada ada: soilid kistik, ukuran
: …….x…………..cm

*Auskultasi : bising usus : tidak ada ada denyut jantung janin :

………… x/menit

b. Anogenital
*Inspeksi

Pengeluaran pervaginam : tidak ada ada : darah lendir air

ketuban tali pusat
Bagian kecil janin nanah

 Lochea : tidak ada ada : rubra sanguinolenta

albalainnya……………….
 Volume : …………. Cc berbau : tidak ya; bau; amis
busuk
 RM 006
 Perinium : utuh laserasi ; derajat ………………………….
 Jahitan : baik terlepas hematom oederm
ekimosis kemerahan

*Inspekulo Vagina :

 Vagina : kelainan : tidak ada ada ; fistel condiloma septum

varises lainnya…………
 Hymen : utuh robek; sampai dasar, arah robekan (jam) ……….
keadaan sekitar robekan…..
 Portio : utuh rapuh lainnya…………………….
 Cavum douglasi : menonjol; tidak ya
 Vagina Toucher : oleh ………………….. tanggal / jam ……………………..
pembukaan ………….. cm hodge ……………………………

 Pemeriksaan Panggul
D.Sp. (23) …………………… D.Christ (26) ……………………… C. Ext (29) ……………………………
D. Tub. (+1) ……………….. D. Sag. Pos ……………………….. Promont ……………………………….
C. Diag ……………………. Linea Innom : …………………………………………………………………
Sacrum : …………………… Spin Isch : ……………………………… Arch. Pub : ………………………..
Pelvimetri Ro : D.I
Side Walls
Kesan Panggul : ………………………………………………….

4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium/ Radiologi : USG :
EKG :

Bidan yang melakukan Pengkajian

(………………………………………)

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan jelas dan benar