RUMAH SAKIT UMUM RM 31-01

KARYA HUSADA
Nama :
Jln. Merdeka No. 12-18 Perdagangan 21184 Tgl Lahir :
No RM :
Kec. Bandar - KabupatenSimalungun

Telp. + (0622) 697025

ASUHAN GIZI
NAMA : NO. RM :
USIA : RUANGAN/KLS :
JENIS KELAMIN : TANGGAL MASUK :
DIAGNOSA : DOKTER :
TANGGAL PENGKAJIAN : JAM PENGKAJIAN :
ASESMEN GIZI

Antropometri
Berat Badan : ....................Kg
Tinggi Badan : ....................cm
Berat Badan Ideal : ....................Kg
IMT : ....................Kg/m²
Status Gizi :
Biokimia/Laboratorium

Fisik Klinis

Riwayat Gizi
 Analisis Asupan Rata-rata per Hari
SMRS (sebelum masuk rumah sakit) Kebutuhan Zat Gizi % Kebutuhan Asupan
Energi (kal)
KH (gr)
Lemak (gr)
Protein (gr)
DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI

a. Tujuan

b. Intervensi

c. Konseling/Edukasi Gizi

MONITORING DAN EVALUASI GIZI

 Nama Pasien/Keluarga Ahli Gizi

( .............................................. ) ( ........................................ )