DISUSUN OLEH
NIM : PN220956
TAHUN 2020
ASUHAN KEPERAWATAN AN “ S ”
Hari/tanggal :
(.........................................) (...................................)
Mengetahui
Pembimbing Akademik
(...................................................)
PANDUAN PEMBUATAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
ASUHAN KEPERAWATAN LENGKAP
KEPERAWATAN ANAK
JUDUL
Ketentuan penulisan:
LP wajib ditulis tangan,(kecuali renpra teori silakan bisa diketik) pada kertas ukuran A4 (catatan
harus memahami apa yang dibuat). Dalam pembuatan LP, silahkan melakukan sintesis dari naskah
rujukan yang saudara pakai.
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS
Nama mahasiswa:………...……………………………………………….
NIM : ………………...………………………………………
Praktik : ………………...…………………..
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : …………………………………………...……………
Suku : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI (dr awal masuk sd dikelola mahasiswa, diawali dengan sebelum masuk RS)
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................
GO [ ] Herpes [ ] HIV [ ]
Lainnya: …………………………………………………………………………
Intranatal
Lama persalinan : ……………………………………
Saat persalinan : premature/matur/serotinus
Komplikasi persalinan : ……………………………………
Terapi yang diberikan : ……………………………………
Cara melahirkan : Pervaginam normal [ ]
Dengan vakum ekstasion [ ]
Operasi Caesar [ ]
Lainnya: ………………………
Rumah [ ]
Lainnya: ………………………
Postnatal
Usaha nafas : Dengan bantuan [ ]
Tanpa bantuan [ ]
Kebutuhan resusitasi :
Apgar skor = …………………………………………….…………..
Bayi langsung menangis: ya/tidak
Tanda 0 1 2
Denyut jantung
Tidak ada < 100 x/menit >100 x/menit
Pernafasan
Tidak ada Lambat Menangis kuat
Refleks
Lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif
fleksi sedikit
Tonus Otot
Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
Keterangan :
Trauma lahir : Ada [ ] Tidak [ ]
Narkosis : Ada [ ] Tidak [ ]
Keluarnya urin/BAB : Ada [ ] Tidak [ ]
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna: ………………………………………..
………………………………....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
......................................................
V. RIWAYAT KELUARGA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
GENOGRAM
VI. RIWAYAT SOSIAL
a. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang bisa dihubungi:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Lingkungan rumah:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
* Lainnya: …………………………………………………………
j. Lain-lain: ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
Kesadaran : ………………………………………………………
Tanda vital : Nadi: ………x/menit Suhu badan: ………..0 C
RR : ………x/menit TD : ………….. mmHg
1. Barat Badan
2. Panjang Badan
3. Lingkar Kepala
Tonus/aktivitas:
Kepala/leher:
a. Fontanel anterior
Lunak [ ] Tegas [ ] Datar [ ]
Menonjol [ ] Cekung [ ]
b. Sutura sagitalis
Tepat [ ] Terpisah [ ] Menjauh [ ]
c. Gambaran wajah
Simetris [ ] Asimetris [ ]
d. Molding
Caput succedaneum [ ] Cephalohematoma [ ]
THT:
a. Telinga
Normal [ ] Abnormal [ ]
b. Hidung
Bilateral [ ] Obstruksi [ ] Cuping hidung [ ]
c. Palatum
Normal [ ] Abnormal [ ]
Thoraks:
a. Simetris [ ] Asimetris [ ]
b. Retraksi: Derajat I [ ] Derajat II [ ] Derajat III [ ]
c. Klavikula : Normal [ ] Abnormal [ ]
Paru-paru
a. Suara nafas
Sama kanan kiri [ ] Tidak sama kanan kiri [ ]
b. Bunyi nafas
Terdengar di semua lapang paru [ ] Tidak terdengar [ ] Menurun [ ]
c. Respirasi
Spontan [ ] : ……… x/menit
Jantung
Ekstremitas ……………………………………...
c. Nadi perifer
Berat Lemah Tidak ada
Brakhial – kanan
Brakhial – kiri
Femoral – kanan
Femoral – kiri
Abdomen:
Umbilikus:
Genital:
Perempuan normal [ ] Laki-laki normal [ ] Ambivalen [ ]
Anus:
Paten [ ] Imperforata [ ]
Spina:
Normal [ ] Abnormal [ ]
Kulit:
a. Lingkungan
Penghangat radian [ ] Pengatur suhu [ ]
b. Suhu kulit:
IX. PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS
Fisiologis:
Patologis
X. INFORMASI LAIN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
dst
dst
XIV. ANALISA DATA
No. RM : MAHASISWA :
1. ...................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................................
5. .................................................................................................................................................
No. RM : MAHASISWA :
No. RM : MAHASISWA :
No.DP HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL (SOAP) TTD
FORMAT LAPORAN DENVER II
LAPORAN PENILAIAN
NIM :........................................................
Tanggal : .......................................................
1. Identitas Anak
Nama :........................
Tanggal lahir : .................................
Jenis Kelamin : ...................................
Agama : ....................................
Alamat : ...................................
2. Identitas Orang Tua
Nama : ...................................
Umur : .....................................
Agama : .....................................
Pendidikan : .......................................
Pekerjaan : .........................................
Alamat : ........................................
3. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
a. Personal Sosial :
b. Motorik Halus :
c. Bahasa :
d. Motorik Kasar :
Trimester II :
Trimester III :
b. Persalinan
c. Nifas :
5. Pemeriksaan Antropometri
TB
BB
LLA
LD
LP
LK
Perhitungan hasil pertumbuhan :
7. Pelaksanaan Denver II
1 Personal Sosial
2 Motorik halus
3 Bahasa
4 Motorik Kasar
10. Saran Kepada Orang Tua (lampirkan materi, SAP, dan Media)
NIM :…...……………………………………………………………….
Tempat praktek :.……………...…………………………………………………....
Praktik : ………………...……………………………..…………………..
I. IDENTITAS PASIEN
Nama :……………………………...……………………………
Agama :…………………………………...………………………
Pekerjaan Ayah/Ibu/Wali:………………………………………………...………..
PendidikanAyah/Ibu/Wali:……………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………....……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
a. Prenatal
............................................................................................................................
Intranatal
Operasi Caesar [ ]
Lainnya:
……………………………………………….
Rumah bersalin [ ]
Rumah [ ]
Lainnya:
……………………………………………….
Postnatal
Tanpa bantuan [ ]
Kebutuhan resusitasi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
d. Hospitalisasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
e. Operasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
f. Injuri/kecelakaan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
g. Alergi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
h. Imunisasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
i. Pengobatan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
VII. TINGKAT PERKEMBANGAN (lampirkan format DDST untuk pasien usia <6
tahun untuk 1 askep; 1 askep inap lainnya pakai skrining perkembangan SDIDTK,
a. Social
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Motorik halus
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
c. Bahasa
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
d. Motorik kasar
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
VIII. RIWAYAT SOSIAL
a. Pengasuh :………………………………………….
Genogram
X. POLA KESEHATAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
e. Eliminasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
f. Pola hubungan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
g. Koping
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
i. Konsep diri
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
j. Seksual
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
k. Nilai
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
l. Aktivitas bermain
.............................................................................................................................
a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran:……………………………………………………………………
TD: …... mmHg Nadi: ….. x/menit RR: ….. x/menit Suhu
badan: ..… 0C
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
c. Dada
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d. Abdomen
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
e. Genitalia
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
f. Ekstremitas
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Cairan Keluar
Jenis Jam I Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jumlah
II III IV V VI VII VII
5 tahun = 20 cc/kgBB/hari
Setiap ada peningkatan 1 o C, IWL meningkat sekitar 10%nya
No. RM : MAHASISWA :
a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………
XVIII. RENCANA PERAWATAN
Nama pasien : …………………… Nama mahasiswa : …………….
No. RM : MAHASISWA :
KEPERAWATAN ANAK
NIM : ………………...……………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………………………………
IDENTITAS PASIEN
Nama/Usia : …………………………………………...…………………………………….
Agama : …………………………………………...…………………………………….
S = ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
O = ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
A = ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Yogyakarta, ………………………..
Mahasiswa,
( ……………………………………. )
NB :
(AMBIL DATA FOKUS, DIDASARKAN PADA MASALAH PADA SAAT DIKELOLA, UPAYAKAN AMBIL
KASUS DENGAN MASALAH BERBEDA SELAMA STASE ANAK)
Ketentuan penulisan analisa Jurnal:
Patikan ambil jurnal yang ada implikasi terkait asuhan keperawatan anak/bukan
medis/profesi non perawat, jurnal asli dilampirkan, sumber jurnal ilmiah.
(JUDUL ASKEP)
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : ...............................................
Tanggal masuk RS : ...............................................
Diagnosa Medis : ...............................................
Riwayat Masuk RS
: ..........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
........
Program Therapi hari ini : ...................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.